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Trombolisis
o heparina en embolia pulmonar masiva con dilatación ecocardiográfica de
ventrículo derecho
Artículo original:
Hamel E, Pacouret G, Vincentelli D, Forissier JF, Peycher P, Pottier JM,
Charbonnier B. Thrombolysis or Heparin
Therapy in Massive Pulmonary Embolism With Right Ventricular Dilation:
Results From a 128-Patient Monocenter Registry. Chest 2001; 120: 120-125.
Introducción: El manejo de la
embolia pulmonar (EP) sigue
siendo controvertido, fundamentalmente en aquellos pacientes
diagnosticados de EP masiva por criterios de imagen (CT helicoidal), pero
que no presentan compromiso hemodinámico ni datos de insuficiencia
respiratoria severa. Los signos ecocardiográficos de sobrecarga de ventrículo
derecho son considerados como de mal pronóstico en estos pacientes, por
lo que algunos autores consideran indicada la fibrinolisis en pacientes
con EP y disfunción de VD aún en ausencia de shock.
Resumen: Los autores realizan un
estudio de cohortes de pacientes
ingresados de forma consecutiva en UCI (Tours, Francia) con el diagnóstico
de EP masivo, confirmado con los criterios PIOPED (gammagrafía pulmonar
de alta probabilidad y eco-doppler de MMII positivo o bien mediante
arteriografía pulmonar) y con dilatación ecocardiográfica de VD
definida por el índice VD/VI>0,6. Excluyen a aquellos pacientes con
hipotensión sistólica inferior a 90 mm de Hg o que precisan soporte
inotrópico o que han presentado síncope previo a su ingreso. Construyen
2 grupos de 64 pacientes en
cada grupo (anticoagulación vs fibrinolisis sistémica) realizando un análisis
por casos-controles en relación con los hallazgos ecocardiográficos.
Los hallazgos más importantes del estudio son que a pesar de que
inicialmente se produce una mejoría significativa de la perfusión
pulmonar, valorada por gammagrafía en el grupo tratado con fibrinolisis
(54% vs 42%; p=0,01), en el 7º día de evolución el defecto de perfusión
es similar en ambos grupos (21 vs 23%). En el grupo tratado con
anticoagulación todos los pacientes sobreviven, mientras que en el grupo
tratado con fibrinolisis fallecen 4 pacientes (2 por shock y 2 por
hemorragia intracraneal). En el grupo tratado con fibrinolisis se
produjeron 10 episodios de hemorragia mayor mientras que no hubo ninguno
en el grupo tratado con anticoagulación.
Comentario: Este estudio tiene
importantes defectos metodológicos derivados de un análisis
retrospectivo y no aleatorizado y también por el cambio que se ha
producido en las pautas de tratamiento fibrinolítico. Sin embargo es de
gran importancia por hacer constar los riesgos evidentes de generalizar el
empleo de un manejo agresivo del EP sobre todo tras la incorporación de
nuevos métodos disgnósticos de mayor sensibilidad como el TAC helicoidal
(no debemos olvidar que la imagen del TAC no es sinónimo de la perfusión
pulmonar) a los protocolos habituales de diagnóstico de la enfermedad
pulmonar. Por el momento existen estudios con resultados contradictorios
aunque sí parece evidente que se debe balancear el riesgo en cada
paciente de forma individual.
Federico
Gordo Vidal
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2001.
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Palabras clave:
Embolia pulmonar, Ecocardiografía, Heparina, Trombolisis, Tratamiento.
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