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El
tratamiento intensivo con insulina reduce la mortalidad en pacientes críticos
Artículo
original: Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest Ch,
Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon
R. Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med
2001; 345: 1359-1367.
Introducción: En los pacientes críticos son
frecuentes la hiperglucemia y la resistencia a la insulina, incluso en
ausencia de diabetes previa; aunque se desconoce el papel que pueden jugar
en la evolución de los pacientes dichas alteraciones, habitualmente se
recomienda "tolerar" grados moderados de hiperglucemia, sin una
base científica. La hiperglucemia se considera un marcador de gravedad, y
se sabe que la hiperglucemia se asocia a mal pronóstico en una variedad
de patologías agudas. El tratamiento intensivo con insulina no ha
mostrado beneficio en pacientes diabéticos estables, pero mejora el
pronóstico a largo plazo en diabéticos con infarto agudo de miocardio.
Resumen: Estudio prospectivo, aleatorizado y
controlado, abierto y realizado en una UCI quirúrgica de adultos a lo
largo de un año, incluyó todos los pacientes que ingresaron y
requirieron ventilación mecánica. Los pacientes recibieron tratamiento
intensivo con insulina, para mantener glucemias entre 80 y 110 mg/dl, o
tratamiento estandar, en que se administraba insulina si las glucemias
superaban los 215 mg/dl. El objetivo primario fue la mortalidad en UCI, y
los objetivos secundarios la mortalidad hospitalaria, la estancia en UCI,
la necesidad de soporte ventilatorio, diálisis o drogas vasoactivas, y la
ocurrencia de complicaciones (necesidad de transfusión, polineuropatía
del enfermo crítico, disfunción hepática, infecciones...). La
mortalidad en UCI fue menor en los pacientes tratados con insulina de
manera intensiva (4,6 vs 8%, p=0,04). Esta reducción en la mortalidad
ocurrió entre los pacientes que requirieron estancias en UCI superiores a
5 días (10,6% vs 20,2%, p= 0,005). En los pacientes que recibieron
tratamiento intensivo con insulina, la mortalidad hospitalaria se redujo
en un 34%, la tasa de bacteriemias en un 46%, la necesidad de diálisis
en un 41%, el número de transfusiones en un 50% y las polineuropatías
del enfermo crítico en un 44%.
Comentario:
Los resultados del estudio son espectaculares; sus principales
limitaciones son que se tratase de un estudio abierto, en que los médicos
a cargo del enfermo conocían el tratamiento asignado, y el hecho de que
el estudio haya sido realizado en un solo centro y en una UCI
exclusivamente quirúrgica. Los datos contrastan con el fracaso del tratamiento con GH en
pacientes críticos, que podría
explicarse a la luz de este estudio por la resistencia a la insulina que
la GH produce. Se trata de hallazgos muy esperanzadores que requerirían
confirmación en un estudio multicéntrico que incluya pacientes críticos
no quirúrgicos. Mientras tanto, parece prudente intentar mantener en
nuestros pacientes cifras de glucemia lo más cercanas posible a la
normalidad, utilizando pautas de aporte de insulina más agresivas que las
actuales.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2001.
Enlaces:
- Resumen Medline
- Artículos
relacionados Medline
- Resumen
N Engl J Med
- Takala J, et al. Increased mortality associated with growth hormone
treatment in critically ill adults. N Engl J Med 1999; 341: 785-792. [Resumen]
[Texto
completo]
- Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin
treatment on long term survival after acute myocardial infarction in
patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin
Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ
1997; 314: 1512-1515. [Resumen]
[Texto
completo]
Palabras clave:
Hiperglucemia, Insulina, Pacientes críticos, Mortalidad.
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