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La
resucitación precoz y agresiva guiada por objetivos hemodinámicos
disminuye la mortalidad en la sepsis grave y el shock séptico
Artículo
original: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A,
Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001; 345: 1368-1377.
Introducción: En años pasados se comprobó
cómo un manejo agresivo de la sepsis grave y el shock séptico guiado por
objetivos hemodinámicos supranormales no se acompañaba de un descenso en
la mortalidad. Dichos tratamientos se llevaron a cabo en Unidades de
Cuidados Intensivos, una vez pasada la fase inicial de la enfermedad. Por
contra, los estudios que se han llevado a cabo para probar la utilidad de
la optimización hemodinámica instaurada precozmente en pacientes
quirúrgicos de alto riesgo han obtenido resultados positivos. Una
oxigenación tisular subóptima en las fases precoces de la sepsis puede
ser difícil de detectar con los datos clínicos habituales, pero puede
tener importancia en el desarrollo posterior de disfunción de órganos y
resultar determinante del pronóstico. Estas primeras horas que
habitualmente transcurren en los servicios de urgencias pueden suponer la
fase más decisiva, en que las intervenciones terapéuticas tengan una
mayor eficacia que las administradas con posterioridad.
Resumen: El estudio incluyó 263 pacientes que
llegaron a los servicios de urgencias de un hospital urbano con sepsis
grave o shock séptico, y fueron aleatorizados a recibir "tratamiento
precoz guiado por objetivos" (130 pacientes) o "tratamiento
estandar" (133 pacientes) durante un periodo de seis horas y antes
del ingreso en UCI. Todos los pacientes fueron tratados para conseguir una
presión venosa central de 8-12 mmHg (cristaloides), y una presión
arterial media de 65-90 mmHg (vasopresores o vasodilatadores), y en el
grupo de tratamiento agresivo se persiguió además una SvO2 mayor o igual
a 70% (transfusión si Hto<30% y dobutamina). Tras el tratamiento
inicial y durante las primeras 72 horas en UCI, dichos pacientes tenían
una mayor SvO2 (70 vs 65%), valores de lactato más bajos (3,0 vs 3,9
mmol/L), pH más alto (7,40 vs 7,36) y puntuaciones APACHE-II más bajas
(13,0 vs 15,9) que los que recibieron tratamiento estandar. La mortalidad
hospitalaria fue del 30,5% en los pacientes con tratamiento agresivo y del
46,5% con tratamiento estandar (p= 0,009; RR 0,58).
Comentario:
Los resultados de este estudio en que los pacientes fueron tratados de
forma precoz, en el Servicio de Urgencias, contrastan con los estudios
previos (Gattinoni, Hayes, Alía), en que el tratamiento hemodinámico
agresivo iniciado después del ingreso en UCI no conseguía disminuir la
mortalidad. Se trata sin embargo de un estudio llevado a cabo en un
solo centro, en que las intervenciones no se realizaron a ciegas y en el
que no se detalla la actuación seguida en el grupo control. Por estos
motivos, y por la disparidad de resultados con respecto a los estudios
anteriores, es necesario comprobar sus resultados antes de considerarlos
válidos.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2001.
Enlaces:
- Resumen Medline
- Artículos
relacionados Medline
- N Engl J Med [Resumen]
[Texto
completo]
- Nguyen HB, Rivers EP, Havstad S, et al. Critical care in the
emergency department: a physiologic assessment and outcome evaluation.
Acad Emerg Med 2000; 7: 1354-1361. Resumen
- Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, et al. A trial of goal-oriented
hemodynamic therapy in critically ill patients. N Engl J Med 1995;
333: 1025-1032. [Resumen/Texto
completo]
- Hayes MA, Timmins AC, Yau EHS, Palazzo M, Hinds CJ, Watson D.
Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically
ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 1717-1722. [Resumen/Texto
completo]
- Alía A, Esteban A, Gordo F, Lorente JA, Díaz C, Rodríguez JA,
Frutos F. A Randomized and Controlled Trial of the Effect of Treatment
Aimed at Maximizing Oxygen Delivery in Patients With Severe Sepsis or
Septic Shock. Chest 1999; 115: 453-461. [Resumen]
[Texto
completo] [PDF]
Palabras clave:
Sepsis grave, Shock séptico, Tratamiento hemodinámico, Mortalidad.
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Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo
nº 261. Vol 1 nº 11, noviembre 2001.
Autor: Federico Gordo Vidal
Creo que la discrepancia que citas entre
el presente artículo y los anteriores
sobre optimización del transporte de
oxígeno en pacientes en situación de sepsis severa no es tal. Al menos
en el artículo que citas de Alía
et al. (por cierto me incluyo como et. al.) los pacientes del estudio
son claramente diferentes; y lo
son por dos motivos: uno, porque son pacientes de mayor edad ( en el
presente estudio la media está en
torno a los 65 años); y dos, porque están
en una situación de sepsis más avanzada de la que se describe en
el estudio de Rivers et al.
Esto hace que en primer lugar sean pacientes mucho más dificiles
de optimizar y en segundo lugar
que los beneficios de esta
optimización vayan a ser, evidentemente, menores.
Yo creo que la clave en el articulo de Rivers et. al no es tanto el
manejo agresivo, con afan de
optimizar el transporte de oxígeno,
como el manejo más agresivo del habitual y de forma más precoz.
Llama la atención en este artículo, el alto porcentaje de
pacientes de ambos grupos en los
que se consigue la optimización de la saturación venosa mixta y también
llama la atención que no se cite (al menos no lo he encontrado en el artículo)
la dosis de Dobutamina empleada durante el estudio (creo que sólo se cita
el % de pacientes en los que se
emplea).
Federico Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Críticos
Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es;
federicogordo@yahoo.es
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2001.
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