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Bivalirudina
contra heparina no fraccionada en la fibrinolisis con estreptokinasa
Artículo
original: The Hirulog and Early Reperfusion or Occlusion
(HERO)-2 Trial Investigators: Thrombin-specific
anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving
fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2
randomised trial. Lancet 2001; 358: 1855-1863.
Introducción: La heparina no fraccionada tiene
una acción limitada contra la trombina ligada a la fibrina, quedando así
el trombo como un importante factor desencadenante para la generación de
nuevos trombos, amplificando la formación de trombina por un mecanismo de
retroalimentación positiva. La bivalirudina (Angiomax, antes Hirulog) es
un anticoagulante trombina-específico con efecto tanto sobre la fase
soluble como la ligada a la fibrina. En el estudio (HERO)-1 se observó
una proporción de flujos grado TIMI 3 del 48% tras la fibrinolisis en el
grupo de pacientes con IAM tratados con bivalirudina, contra sólo el 35%
en el grupo tratado con heparina no fraccionada. Este nuevo ensayo estudia
la mortalidad a los treinta días.
Resumen: Se aleatorizaron 17.073 pacientes a dos
tipos de tratamiento: 1) bolo de bivalirudina y 48 horas de perfusión o
2) HNF a dosis estándar. Ambos grupos fueron tratados con estreptokinasa
como fibrinolítico. Los criterios de inclusión (IAM con elevación de ST
en al menos dos derivaciones o nuevo bloqueo de rama izquierda) y los de
exclusión fueron los habituales. Los pacientes provenían de 46 países.
El objetivo final primario fue la mortalidad a los 30 días y los
secundarios, el reinfarto a las 96 horas y el sangrado mayor. La
mortalidad a los 30 días fue del 10,8% en el grupo de la bivalirudina y
del 10,9% en el de la heparina (odds ratio 0,99 [IC 95% 0,90-1,09], p=0,85).
Hubo menos reinfartos a las 96 horas en el grupo de la bivalirudina (0,70
[0,56-0,87], p=0,001). El sangrado mayor se produjo en un 0,7% entre los
tratados con bivalirudina contra un 0,5% entre los tratados con
heparina (p=0,07) y las hemorragias intracerebrales en un 0,6% y un 0,4%
respectivamente (p=0,09).
Comentario:
el objetivo primario de este estudio muestra que no hay superioridad de la
bivalirudina sobre la HNF. Hubo una menor tasa de reinfartos a las 96
horas, pero esto no se tradujo en una reducción de la mortalidad a los 30
días. El momento de la aleatorización en este estudio (3,1 horas despues
del comienzo de los síntomas) está algo retrasado con respecto a otros
ensayos. También se observa una mortalidad mayor que en otros estudios,
que los autores justifican por una mayor edad de los pacientes, así como
por una mayor proporción de mujeres y de pacientes con insuficiencia cardiaca
grados III y IV de Killip. Sin embargo, la mayoría de los pacientes
fueron reclutados en Rusia y Europa oriental y sólo un 15% de los
pacientes lo fueron en países occidentales y, entre éstos, la mortalidad
fue más baja (6,7%, semejante a la del GUSTO I). Estos factores hacen
pensar que los resultados de este ensayo quizás no sean extrapolables a
los países de Europa Occidental y a los EE.UU.
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2001.
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Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Fibrinolisis, Heparina, Bivalirudina,
Estreptokinasa.
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