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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Artículo nº 351. Vol 2 nº 4, abril 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
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CADILLAC: El stent, superior a la angioplastia coronaria en el infarto
agudo de miocardio
Artículo
original: Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng JE, Griffin
JJ, Guagliumi G, Stuckey T, Turco M, Carroll JD, Rutherford BD, Lansky AJ;
The Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late
Angioplasty Complications (CADILLAC) Investigators.
Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in
acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002; 346: 957-966.
Introducción:
Cuando se realiza por manos expertas y sin suponer un retraso demasiado
elevado con respecto a la trombolisis, la angioplastia primaria se
ha convertido en el método preferido de reperfusión en el infarto agudo
de miocardio, especialmente en sujetos de edad avanzada y en pacientes con
shock cardiogénico, pero su utilidad se ve limitada a medio y largo plazo
por la elevada tasa de reestenosis y reoclusión. La adición de
antagonistas IIb/IIIa reduce la incidencia de complicaciones precoces de
la angioplastia, pero no parece suficiente para evitar el riesgo posterior
de isquemia miocárdica. La implantación de stent en pacientes con angina
consigue mejores resultados que la angioplastia sola, pero no están
aclaradas las ventajas potenciales de esta técnica en pacientes con
infarto agudo de miocardio.
Resumen:
Mediante un diseño factorial 2x2, en el estudio CADILLAC se incluyó a 2.082 pacientes con
infarto agudo de miocardio procedentes de 76 hospitales en 9 países,
asignándolos de manera aleatoria a cuatro grupos terapéuticos:
angioplastia sola, angioplastia con abciximab, stent solo y stent con
abciximab. El objetivo principal del estudio fue la incidencia a los seis
meses de eventos clínicos adversos mayores (ECAM: uno cualquiera de los
cuatro siguientes: muerte, reinfarto, ictus discapacitante o necesidad de
revascularización coronaria). Mediante el procedimiento efectuado, se
obtuvo flujo normal en el 95% de los casos, sin diferencias entre los
grupos; a los seis meses, los ECAM se produjeron más a menudo en los que
recibieron angioplastia sola (20%), y angioplastia con abciximab (16,5%),
que en los que recibieron stent solo (11,5%) o stent con abciximab (10,2%)
(p<0,001). Las diferencias entre los grupos se debieron a la menor
necesidad de revascularización entre los que recibieron stent, y no hubo
diferencias en las tasas de muerte, ictus discapacitante y reinfarto (ver tabla). La
tasa de reestenosis fue del 41% con angioplastia y del 22% con stent.
Comentario:
Los autores concluyen que la implantación de stent debería ser el
método rutinario de revascularización en los pacientes con infarto agudo
de miocardio cuando se realiza en centros con la suficiente experiencia.
Indudablemente, los modernos stents suponen un avance en la estrategia
destinada a mantener la arteria abierta con respecto a la angioplastia y
la trombolisis, pero hay que señalar que la ventaja
"anatómica" que suponen no se ha demostrado hasta ahora que se
traduzca en beneficio clínico. A este respecto, el CADILLAC tampoco
demuestra dicho beneficio.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Intervención coronaria percutánea, Stent coronario, Angioplastia
coronaria, Abciximab, Tratamiento.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 351. Vol 2 nº 4, abril 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
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| Resultados
CADILLAC a los seis meses |
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ACTP |
ACTP + A |
Stent |
Stent + A |
p |
| Global |
20% |
16,5% |
11,5% |
10,2% |
<0,001 |
| Mortalidad |
4,5% |
2,5% |
3% |
4,2% |
0,23 |
| Reinfarto |
1,8% |
2,7% |
1,6% |
2,2% |
0,64 |
| Revascularización |
15,7% |
13,8% |
8,3% |
5,2% |
<0,001 |
| Ictus discapacitante |
0,2% |
0,2% |
0,4% |
0,4% |
0,88 |
ACTP= angioplastia; A= Abciximab
Global= muerte o reinfarto o nueva revascularización o ictus
discapacitante |
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 351. Vol 2 nº 4, abril 2002.
Autor: Alejandro Luque Coqui
Mucho se discutió en el pasado
sobre cual era la mejor estrategia en el infarto
agudo del miocardio, si el uso de trombolisis sistémica
o la angioplastia primaria. El
estudio aun no publicado DANAMI-2
mostró claramente la superioridad
de la angioplastia primaria por un lado,
y creo que la relevancia
del CADILLAC estriba en el hecho de que no existe ventaja
alguna en usar inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa. Es
indudable que la evolución de los
Stent aún está
en proceso, y que es muy probable
que esta estrategia sea la
definitiva. Sin
embargo creo que por el momento aún
son muy pocos los lugares en el
mundo donde puede adoptarse la angioplastia
primaria como método de
elección para reperfusión.
Alejandro F. Luque Coqui
Celaya Gto México
alucoq@prodigy.net.mx
Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 351. Vol 2 nº
4, abril 2002.
Autor: Eduardo Palencia Herrejón
DANAMI-2: La intervención
coronaria percutánea, superior a la fibrinolisis
El estudio DANAMI-2 sí ha sido
publicado ya, aunque no en un medio impreso, sino en Internet. Las
direcciones web son las siguientes:
Brevemente, el
DANAMI-2 es un estudio comparativo entre angioplastia
+ stent y fibrinolisis
con rt-PA (pauta acelerada de 100 mg) en
pacientes con infarto agudo de miocardio con ST elevado de no más
de doce horas de evolución. Se excluyeron del estudio los pacientes
con shock cardiogénico y con arritmias graves refractarias.
El estudio se
realizó en Dinamarca, tanto en centros que realizan habitualmente
intervención coronaria percutánea (ICP) como en centros que no la
realizan, en cuyo caso los pacientes a los que se asignó
aleatoriamente ICP fueron trasladados a los centros donde se realiza
habitualmente dicha técnica, siempre que el tiempo de traslado no
fuera superior a las tres horas. A los 30 días, la ocurrencia
combinada de eventos adversos graves (muerte, reinfarto o ictus
discapacitante) fue más frecuente en los tratados con rtPA (13,7%)
que en los tratados con ICP (8%) (p = 0,0003; reducción del riesgo
relativo con ICP del 45%, número necesario de pacientes tratados
con ICP para evitar un evento adverso de 18). La diferencia fue
favorable a la ICP en la tasa de reinfartos (6,3% vs 1,6%,
p< 0,0001), sin que hubiera diferencias significativas en la
mortalidad o en la aparición de ictus discapacitantes. Los
resultados fueron igualmente favorables en los pacientes que
ingresaban inicialmente en los centros que realizaban ICP y en los
que lo hacían en hospitales que tenían que trasladar a los
enfermos para su realización.
La principal
conclusión de este importante estudio, que hubo de suspenderse
prematuramente dada la diferencia a favor de la ICP, es que la
estrategia de trasladar a los enfermos a otro centro donde se pueda
realizar ICP primaria es preferible al tratamiento inmediato con
fibrinolisis, incluso cuando ésto suponga un retraso de
hasta tres horas antes del inicio del tratamiento revascularizador
percutáneo, lo que parece contradecir la teoría de que
"tiempo es músculo", según la cual lo importante no sería
tal o cual tratamiento revascularizador, sino la revascularización
más precoz posible: cuanto antes, mejor, pero ICP mejor que
fibrinolisis.
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
palencia@bigfoot.com
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