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Mortalidad atribuida a la neumonía tardía
Artículo
original: Moine P, Timsit
J-F. De Lassence A, Troché G, Fosse JP, Alberti C, Cohen Y. Mortality
associated with late-onset pneumonia in the intensive care unit: results
of a multi-center cohort study. Intensive Care Med 2002; 28: 154-163.
Introducción:
Uno de los problemas epidemiológicos más debatidos en los
enfermos críticos es si los
pacientes fallecen a consecuencia de su proceso de base o por las infecciones nosocomiales
que sufren con posterioridad. Técnicamente es difícil separar
el estado de gravedad del enfermo de la repercusión de la infección, y
se han llevado a cabo investigaciones con diversos diseños (estudios
casos-controles o estudios de cohortes con análisis multivariante) para
intentar aclarar el problema.
Resumen:
El objetivo del presente estudio, multicéntrico y prospectivo, fue evaluar la mortalidad atribuida
a la neumonía tardía (aparecida más de 4 días después del ingreso en
UCI) teniendo en cuenta la gravedad al
ingreso, la evolución durante los primeros cuatro días de estancia en UCI
y la adecuación del tratamiento antibiótico. Se midió la gravedad (SAPS II y escala logística
de disfunción orgánica - LOD -) durante los primeros días y sus
variaciones día a día, el desarrollo de neumonía tardía, la adecuación
del tratamiento antibiótico inicial y la mortalidad. Se consideró
tratamiento inadecuado la presencia
de un patógeno no cubierto por los
antibióticos pautados. Se identificaron 89
pacientes con neumonía tardía (12% de 764 ingresados más de 4 días),
de los cuales el 68% había recibido un tratamiento antibiótico adecuado en las
primeras 24 horas. Los pacientes más graves, con neumonía al ingreso en
UCI y con peor evolución adquirieron con más frecuencia una neumonía
tardía. La mortalidad del grupo con neumonía tardía era mayor que la
del grupo sin neumonía (47% vs. 22%). Se asoció con una mayor mortalidad el
nivel de las escalas de McCabe y SAPS elevado y las variaciones (a mayor
gravedad) del SAPS. Cuando se introdujo la adquisición de neumonía en el
modelo de regresión (como variable tiempo-dependiente), la neumonía se
asoció con un incremento de mortalidad (HR 1,53;
IC 95%: 1,02-2,03; p=
0,04), pero solo cuando recibió un tratamiento antibiótico inicial inadecuado
(HR 1,69; IC 95%
1,08-2,65; p= 0,022), mientras que no se asoció con mayor mortalidad si
el tratamiento antibiótico era adecuado desde el comienzo (p= 0,27).
Comentario:
Este trabajo recalca la necesidad de tener en cuenta la gravedad del paciente
a la hora de evaluar la mortalidad atribuida, y enfatiza que el
tratamiento antibiótico inadecuado se relaciona con el mal pronóstico,
mientras que una neumonía tratada adecuadamente desde el
principio no aumenta el riesgo de fallecer, sobre la gravedad de la
enfermedad de base. Obviando los problemas en el diagnóstico de la neumonía
y las dificultades metodológicas de este tipo de trabajos, se presentan argumentos a
favor de una amplia cobertura antibiótica inicial y la toma de muestras
para adecuación del tratamiento.
Pedro
Olaechea Astigarraga
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Neumonía nosocomial, Antibioterapia, Tratamiento, Mortalidad.
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