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Un
problema sin resolver: albúmina y supervivencia en pacientes críticos
Artículo
original: Wilkes MM, Navickis RJ. Patient
survival after human albumin administration. A meta-analysis of
randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2001; 135: 149-164.
Introducción:
Los autores cuestionaron la validez de un metaanálisis previo (1), en
el que se observó un aumento de mortalidad en pacientes graves tratados
con albúmina, por la heterogeneidad de los estudios incluidos, los
defectos de método, la ausencia de una explicación para la acción
perjudicial de la albúmina y los escasos efectos adversos notificados
tras años de uso.
Resumen: Es un metaanálisis de 55 ensayos controlados y
aleatorizados en enfermos “críticos”, comparando albúmina con:
cristaloides, dosis baja de albúmina o ausencia de fluidoterapia, sin
limitar las indicaciones clínicas e intenciones terapéuticas. Los
autores no encontraron una diferencia de mortalidad estadísticamente
significativa entre los grupos de tratamiento y de control. Critican la
exclusión en el metaanálisis de la Cochrane de estudios en que los
pacientes tratados con albúmina obtenían beneficio. Ambos metaanálisis
adolecen de defectos, como la heterogeneidad de los enfermos y de los
esquemas terapéuticos, y la inclusión de ensayos con diseño deficiente.
La originalidad de Wilkes y Navickis radica en que investigaron la
influencia de la calidad del método en los resultados. En un metaanálisis
se incurre en sesgos cuando existen ensayos sin enmascaramiento o en que
la mortalidad no es inicialmente un objetivo de análisis. Los diseños
cruzados permiten que los pacientes con peor pronóstico acaben ingresando
en el grupo de intervención, lo que ha influido en los peores resultados
de la albúmina en muchos estudios. Los tamaños muestrales pequeños
determinan un sesgo de valoración del riesgo relativo (RR), favoreciendo,
en el metaanálisis de Wilkes y Navickis, a los grupos control (RR >
1). Hallaron los riegos relativos más bajos en los ensayos con
enmascaramiento (RR 0,73) y más de cien pacientes incluidos (RR 0,94),
siendo siempre inferiores a uno cuando existían al menos dos atributos
indicadores de buena calidad metodológica (enmascaramiento, mortalidad
como objetivo, diseño no cruzado y al menos cien pacientes). Concluyen
indicando la carencia de datos suficientes para atribuir a la albúmina un
efecto nocivo en la supervivencia de los enfermos “críticos”.
Comentario:
Otros investigadores (2) consideran que las conclusiones de Wilkes y
Navickis no invalidan las evidencias previas (3, 4) de la ausencia de
beneficio y la tendencia al perjuicio. Precisamos nuevas “evidencias”,
estudios de intervención rigurosamente diseñados, que solucionen la
controversia sobre el efecto de la albúmina en la morbilidad y la
mortalidad de cada “tipo” de paciente “crítico”. Con esta intención,
se han ideado ambiciosos trabajos, como el australiano SAFE (Saline
versus Albumin Fluid Evaluation).
Bibliografía:
(1)
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.
Human albumin administration in critically ill patients: systematic review
of randomised controlled trials. BMJ 1998; 317: 235-240. [Texto
completo]
(2)
Cook D, Guyatt G. Colloid use for fluid resucitation: evidence and spin.
Ann Intern Med 2001; 135: 205-208. [Resumen
Medline]
(3) Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I,
Schierhout G. Human albumin solution for resuscitation and volume
expansion in critically ill patients. The Albumin Reviewers. Cochrane
Database Syst Rev 2000; (2): CD001208. [Resumen
Medline]
(4)
Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li WP, Li L, Roberts I, Schierhout G.
Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in
critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1): CD001208. [Resumen]
Beatriz
Sánchez Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Albúmina,
Cristaloides, Mortalidad, Metaanálisis, Calidad metodológica, Enmascaramiento,
Diseño cruzado, Tamaño muestral.
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