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Nutrición
enteral en el paciente crítico: ¿sonda nasogástrica o nasoyeyunal?
En
los últimos meses se han publicado dos artículos en la revista Critical
Care Medicine que comparan las vías nasoyeyunal y nasogástrica de
nutrición enteral, planteándose la utilidad de la colocación de rutina
de sonda nasoyeyunal para nutrir a los enfermos críticos.
En
el número de marzo, Davies et al (1) concluyen que
la nutrición por sonda nasoyeyunal (SNY) se asocia a un menor volumen de
residuo gástrico que la nutrición por sonda nasogástrica (SNG), y una
tendencia (sin significación estadística) a una mejor tolerancia, por lo
que "se compara favorablemente con la nutrición por SNG".
El
estudio multicéntrico español de Montejo et al (2)
publicado en abril, y comentado recientemente en REMI (3),
concluye que la nutrición por SNY se asocia a menos complicaciones
gastrointestinales que por SNG, resultado debido exclusivamente a acompañarse
de un menor residuo gástrico, aunque la alimentación por dicha vía no
previene la neumonía nosocomial y se asocia a dificultades técnicas
importantes, por lo que se concluye que ambas vías son válidas y se
recomienda investigar en qué subgrupos de pacientes podría ser
ventajosa la vía nasoyeyunal, quizá los pacientes con residuos gástricos
persistentemente elevados cuando se alimentan por SNG. Más allá de los
datos, Davies et al parecen partidarios entusiastas de la nutrición por
SNY, entusiasmo que atemperan en sus comentarios Montejo et al.
El
estudio de Davies et al arrastra un problema metodológico que en mi opinión
invalida sus conclusiones: la nutrición se administró en distinta fase
en uno y otro caso. La nutrición por SNG se inició a las 54 horas del
ingreso en UCI, momento en el que probablemente las alteraciones fisiológicas,
incluido el vaciado gástrico, están más alteradas que en el momento en
que se inició la nutrición por SNY, a las 81 horas del ingreso en UCI
(una diferencia de 27 horas más tarde que en los casos en que se inició por sonda
nasogástrica). De modo que los resultados podrían indicar únicamente
que los pacientes nutridos más precozmente tienen mayores volúmenes
residuales gástricos que los que reciben la dieta enteral más tardíamente,
hecho por otra parte bien conocido. Con esta diferencia temporal, los
autores debieron controlar los factores que pueden influir en la
intolerancia a la dieta, en especial los fármacos que alteran el
vaciamiento gástrico, como los sedantes, los opiáceos y las drogas
vasoactivas, fármacos y factores que todos ellos suelen utilizarse más a
menudo o a dosis más altas en los primeros momentos del ingreso en UCI.
Hay
que señalar también que en el estudio de Davies los problemas con la
sonda nasoyeyunal fueron frecuentes: el 35% de los tubos nasoyeyunales se
salieron accidentalmente, por un 32% las nasogástricas. Aunque la
incidencia es similar en ambos casos, sin embargo,
dadas las dificultades técnicas y logísticas y el elevado costo de la
colocación de sonda nasoyeyunal por vía endoscópica con guía, como
realizaron los autores, la descolocación de la sonda nasoyeyunal resulta
una complicación mucho más importante que la de la nasogástrica.
El
estudio de Davies destaca a pesar de todo por otros aspectos: la alta tasa
de éxitos en la colocación de la sonda nasoyeyunal, superior al 90%, la
agresividad de la pauta de inicio de la nutrición enteral hasta alcanzar
el aporte calórido deseado, y el escaso número de casos en que se tiene
que recurrir a la nutrición parenteral. Todos ellos son factores que
afianzan las estrategias de soporte nutricional enteral precoz y agresivo.
En
el estudio de Montejo et al, ambos grupos de pacientes (los que recibieron
nutrición por SNG y SNY) recibieron la dieta en idéntico momento desde
el ingreso en UCI, 24 horas, por lo que la diferencia de residuo gástrico
no se puede achacar a ningún factor temporal; sin embargo, los autores no
encontraron ventajas en este menor volumen residual; los desenlaces clínicamente
relevantes analizados: mortalidad, estancia en UCI,
incidencia de neumonía nosocomial y eficacia del aporte nutricional
(aporte calórico administrado), no difirieron entre los grupos, aunque
el estudio puede tener un número insuficiente de casos para detectar
diferencias en esos desenlaces, para lo que se requeriría un estudio de
mayor tamaño.
Hay
que señalar que el desenlace "complicaciones
gastrointestinales", que en el estudio de Montejo et al es
significativamente menor con la nutrición por SNY y el de Davies
"mejor tolerancia" que tiende a ser mayor por SNY, son resultados
clínicos agregados, con las limitaciones recientemente expuestas en este
foro de este tipo de análisis (4), y que en ambos casos
se deben exclusivamente a las diferencias en el volumen de residuo gástrico.
El volumen de residuo gástrico elevado (definido por una cantidad
arbitraria) no es en sí una complicación,
sino un indicador de posibles complicaciones: aspiración y
neumonía, de un lado, e incapacidad para administrar el aporte
nutricional adecuado por otro. En ninguno de los dos estudios se
evidenciaron diferencias en ninguno de dichos aspectos. Tampoco se
utilizaron procinéticos, fármacos que han demostrado mejorar el vaciado
gástrico y permitir un adecuado aporte nutricional por vía nasogástrica
en la mayor parte de los enfermos, equivalente al logrado por vía
transpilórica (5).
Por
tanto, en consonancia con las conclusiones de Montejo et al, creo que la
administración de dieta por sonda nasoyeyunal no aporta ventajas
como medida rutinaria de nutrición enteral en los enfermos críticos, y
habría que estudiar su utilidad exclusivamente en los casos de residuo
gástrico elevado o intolerancia gástrica que no mejoran con tratamiento
procinético. Estas conclusiones coinciden con las recomendaciones
recientemente publicadas sobre soporte nutricional en pacientes con trauma
(6): "en pacientes críticos, la alimentación
gástrica precoz es factible, y los resultados clínicos son equivalentes
a los de la alimentación duodenal; por esta razón, y dado que el acceso
al estómago se puede obtener de forma más sencilla y rápida, parece
justificado intentar inicialmente la alimentación gástrica".
Eduardo
Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2002.
Referencias:
- Davies AR, et al. Randomized
comparison of nasojejunal and nasogastric feeding in critically ill
patients. Crit Care Med 2002; 30(3): 586-590. [Resumen
Medline].
- Montejo JC, et al. Multicenter,
prospective, randomized, single-blind study comparing the efficacy and
gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early
gastric feeding in critically ill patients. Crit Care Med 2002; 30(4):
796-800. [Resumen
Medline].
- Gómez Tello V. ¿Merece la pena el esfuerzo de
colocar sondas yeyunales en los enfermos críticos?. REMI
2002; 2 (5): 374.
- Latour J. Sobre el uso de resultados clínicos
agregados en los ensayos clínicos. REMI
2002; 2 (5): E10.
- Boivin MA, et al. Gastric
feeding with erytrhomycin is equivalent to transpyloric feeding in the
critically ill. Crit Care Med 2001; 29: 1916-1919. [Resumen
Medline].
- EAST Practice managenent guidelines for nutritional
support of the trauma patient. [PDF
256K] [Resumen HTML].
Enlaces:
Palabras clave: Nutrición
enteral, Sonda nasogástrica, Sonda nasoyeyunal, Intolerancia gástrica.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al editorial 13. Debate nº3
¿Nutrición por sonda nasogástrica o nasoyeyunal?
Autor: Jesús López-Herce Cid
Con
respecto al debate ¿Nutrición por sonda nasogástrica o transpilórica?
me gustaría hacer algunas consideraciones basadas en nuestra experiencia
en pacientes pediátricos. Nosotros hemos estudiado de forma prospectiva más
de 300 niños críticamente enfermos con nutrición transpilórica (1-3).
Aunque no hemos realizado un estudio comparando su eficacia y efectos
secundarios con respecto a la nutrición gástrica, creemos que en el
paciente críticamente enfermo la nutrición transpilórica presenta varias
ventajas, y éstas son mayores cuanto mayor es el estado
de gravedad del paciente. También es cierto que estas ventajas a veces
son difíciles de demostrar en estudios comparativos multicéntricos como
el de Montejo y cols, porque las pautas de nutrición no son exactamente
iguales en todas las unidades y
pacientes, y porque la tolerancia a la alimentación depende de
muchos factores digestivos y extradigestivos.
-
Una
de las ventajas de la alimentación transpilórica sobre la gástrica
es la rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es
más evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el
incremento del aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia
del paciente, pero es difícil de demostrar en las UCI que
utilizan pautas estrictas de incremento del aporte nutricional.
Nosotros en pacientes pediátricos alcanzamos el aporte calórico
total en menos de 24 horas (1).
-
Otra
ventaja de la nutrición transpilórica es el menor riesgo de aspiración,
lo que hace que no se suspenda la nutrición para movilizar al
paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas. Esto
hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en
que se utiliza la nutrición gástrica. Nosotros no suspendemos la
nutrición transpilórica salvo por complicaciones (1,2).
-
Los
pacientes que requieren sedación profunda y sobre todo los que
requieren administración de relajantes musculares en perfusión
continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio
generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque
presenten estreñimiento y precisen enemas (1,2).
-
En
nuestra experiencia cuando se establece un programa específico de
nutrición transpilórica precoz, disminuye de forma
significativa el número de pacientes que requieren nutrición
parenteral (3). En el momento actual en nuestra unidad solo reciben
nutrición parenteral los pacientes con contraindicaciones de la
nutrición enteral por cirugía intestinal y quilotórax refractario a
dieta pobre en grasas.
-
Existen
diversas técnicas que facilitan la introducción de la sonda transpilórica.
Pero incluso con la introducción a ciegas, cuando se adquiere
suficiente experiencia, el porcentaje de éxitos es muy elevado y
pocos pacientes precisan introducción endoscópica (en nuestra
experiencia solo ha sido precisa en 3 casos de 315 pacientes con
nutrición transpilórica) (1).
De
acuerdo con nuestra experiencia, y aunque no podemos ofrecer datos
comparativos, consideramos que la nutrición enteral transpilórica es el
método de nutrición inicial en el paciente crítico con ventilación mecánica
importante y sedación profunda, o con alteración hemodinámica
importante. El intento en estos pacientes de iniciar la nutrición
por vía gástrica generalmente lleva al fracaso y/o a un retraso
importante en conseguir el aporte calórico adecuado, justo en los días
en que las necesidades son más elevadas.
Referencias:
- Sánchez
C, López-Herce J, Moreno de Guerra M,
et al. The
use of transpyloric enteral nutrition in the critically ill child. J
Intensive Care Med 2000; 15:
247-254.
[Resumen]
- Panadero
E, López-Herce J, Caro L, Sánchez A, Cueto E, Bustinza A, Moral R,
Carrillo A, Sancho L. Transpyloric enteral feeding in critically ill
children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998;
26: 43-48.
[Resumen]
- De
Lucas C, Moreno M, López-Herce J, Ruiz F, Pérez-Palencia M, Carrillo
A. Transpyloric enteral nutrition reduces the complication rate and
cost in the critically ill child. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30:
175-180. [Resumen]
Jesús
López-Herce Cid
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2002.
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