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Monitorización
del bloqueo neuromuscular en Cuidados Intensivos mediante la respuesta al
tren de cuatro estímulos (TOF)
Artículo
original: Lagneau F, Benayoun L,
Plaud B, Bonnet F, Favier J, Marty J. The interpretation of train-of-four
monitoring in intensive care: what about the muscle site and the current
intensity?. Intensive Care Med 2001; 27: 1058-1063.
Introducción:
A fin de utilizar la menor dosis posible de los fármacos bloqueantes
neuromusculares (BNM) y reducir sus efectos secundarios, las pautas de actuación clínica publicadas recientemente
por la Sociedad de Cuidados Intensivos americana recomiendan
monitorizar el grado de bloqueo neuromuscular tanto clínicamente como
mediante la aplicación en un nervio periférico de un tren de cuatro estímulos
(TOF) (grado de recomendación B), ajustando la dosis del fármaco de
manera que se produzcan como respuesta al TOF una o dos sacudidas
musculares (grado de recomendación C). Sin embargo, se reconoce que no existe un método estándar de
monitorización.
Resumen:
Se realizó un estudio en 13 pacientes de una UCI quirúrgica que
recibieron bloqueo neuromuscular con cisatracurio en infusión
continua, a fin de investigar el efecto de la intensidad del estímulo
(20, 40, 60 y 80 mA) y
la elección del músculo estimulado (orbicularis oculi, adductor policis y flexores
plantares) sobre la interpretación del TOF.
Previamente al inicio de la infusión del BNM se determinó en cada músculo
la intensidad mínima de estimulación que producía una respuesta "supramáxima"
(cuatro respuestas a los cuatro estímulos).
Se ajustó la dosis de cisatracurio para mantener dos respuestas en el
orbicularis oculi izquierdo, y se realizaron las mediciones en este
momento, a las 48 horas y tras la interrupción del tratamiento. Las
respuestas derecha e izquierda de cada músculo sólo resultó simétrica
a 60 y 80 mA, y difirieron según el músculo estimulado, siendo la
recuperación del orbicularis oculi más rápida que la del adductor
policis, tanto al comienzo como al final de la infusión.
Comentario:
El estudio pone de manifiesto las dificultades en la interpretación del
TOF en pacientes críticos, y subraya la importancia de tener en cuenta la respuesta
supramáxima antes de
iniciar el BNM para valorar adecuadamente las respuestas posteriores. Es
necesario destacar que el objetivo del bloqueo neuromuscular es facilitar
la respuesta clínica buscada (control de la PIC, adaptación al
respirador...), para lo que muchas veces no es necesario obtener una
parálisis "quirúrgica". En este contexto, la principal
utilidad de la monitorización del TOF es la de evitar el bloqueo excesivo, y con este objetivo
parece más útil la estimulación del adductor pollicis. La reevaluación frecuente (cada 12
ó 24 horas) de la
necesidad de continuar el tratamiento con BNM, el uso de dosis
esporádicas cuando no sean necesarias las infusiones continuas, y la suspensión
programada del fármaco a intervalos de tiempo fijos ("drug
holiday") son medidas sencillas que ayudan a evitar la sobredosificación de este
tipo de fármacos.
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2002.
Enlaces:
- Resumen
Medline
- Artículos
relacionados Medline
- Clinical Practice Guidelines for Sustained Neuromuscular Blockade in
the Critically Ill Adult Patient. Crit Care Med
2002 Jan; 30: 142-156. [PDF
292K]
- Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and
Analgesics in the Critically Ill Adult (with introduction). Crit
Care Med 2002 Jan; 30: 117-141. [PDF
452K]
- Chamorro C, Romera MA, Pardo C, Silva JA. Nuevos bloqueadores
neuromusculares.
Med Intensiva 2001; 25: 340-343.
REVISIÓN: [Resumen]
[Texto
completo] [PDF
24K]
- Strange C, Vaughan L, Franklin C, Johnson J. Comparison of
train-of-four and best clinical assessment during continuous
paralysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:
1556-1561. [Texto
completo]
- Editorial: Monitorización del
bloqueo neuromuscular en pacientes críticos
Carlos Chamorro Jambrina. REMI
2002; 2 (6): E12.
Palabras clave: Bloqueantes
neuromusculares, Cisatracurio, Tren de cuatro estímulos, Tratamiento.
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