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Monitorización
del bloqueo neuromuscular en pacientes
críticos
Los
pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos son con
diferencia, los más intensa y continuamente monitorizados de todos los
pacientes hospitalizados. Monitorizamos sus signos vitales así como la
mayoría de los fármacos que administramos. Las catecolaminas son
ajustadas a variables hemodinámicas; las dosis de antibióticos,
anticonvulsionantes, y broncodilatadores son ajustadas por niveles sanguíneos
y administramos sedantes guiados por escalas de sedación. Sin embargo, la
contradicción surge con el uso de los bloqueantes neuromusculares.
Diferentes encuestas reflejan que sólo entre el 8% y el 21% de las
Unidades de Cuidados Intensivos emplean neuroestimuladores para controlar
la administración prolongada de BNM (1, 2).
Este tipo de monitorización es un hecho rutinario en el acto anestésico,
y por tanto es difícil de explicar su ausencia cuando los BNM se
administran de forma prolongada o a pacientes con mayor riesgo de
presentar complicaciones con dichos fármacos.
Muchas
son las razones que justifican esta necesidad de monitorización: la gran
variabilidad interpersonal en las dosis necesarias para alcanzar un mismo
nivel de bloqueo, la alteración del metabolismo de los BNM en presencia
de FMO, el acúmulo de metabolitos, la aparición de tolerancia, las
frecuentes interacciones medicamentosas y la presencia de alteraciones
hidroelectrolíticas que pueden modificar las respuestas a los BNM (3).
No
podemos olvidar que en los últimos años ha aumentado de forma
significativa el empleo de estos fármacos en los pacientes críticos. Las
nuevas técnicas de ventilación en el SDRA ( relación invertida,
hipercapnia permisiva, decúbito prono) que exigen una completa adaptación
del paciente al respirador, difícilmente conseguible sólo con sedantes y
analgésicos, explican este incremento. Además es frecuente su empleo en
pacientes ventilados con presión intracraneal elevada, en los sometidos a
hipotermia y en los pacientes con estatus asmático refractario a fármacos
broncodilatadores.
Paralelamente
al aumento en el empleo de estos fármacos, han surgido numerosas
publicaciones sobre las complicaciones que presentan los pacientes críticos
cuando se administran BNM de forma repetida o continua (4).
La aparición de parálisis de corta duración, de horas a pocos días,
refleja una acumulación del BNM o de sus metabolitos con persistencia de
sus efectos una vez suspendida su administración (5).
Esta complicación podría ser evitable con una correcta monitorización
durante su administración. Sin embargo hay otro tipo de parálisis,
impredecible en su aparición y de carácter más grave ya que produce
cuadros prolongados, de hasta varios meses de duración, de tetraparesias
flácidas que dificultan la desconexión del paciente del respirador y
provocan largas estancias en la UCI. Aunque la patogenia de estas
complicaciones no se conoce, el probable exceso de bloqueo neuromuscular
somete al músculo a una profunda denervación farmacológica y le hace más
vulnerable a otros factores miotóxicos y por tanto a la aparición de
estas graves miopatías. La monitorización del bloqueo neuromuscular al mínimo
nivel de profundidad indispensable puede disminuir de forma importante la
incidencia de estas complicaciones.
El
método más recomendado para valorar la profundidad del bloqueo durante
la administración de los BNM es el tren de 4 (TOF), que consiste en la
aplicación con un neuroestimulador de 4 estímulos eléctricos supramáximos
con intervalo de 0,5 seg. sobre un nervio periférico (6,
7). En condiciones normales este estímulo produce 4
contracciones iguales en la zona muscular dependiente del nervio
estimulado. En presencia de BNM y según el grado de bloqueo producido se
observan 4 respuestas decrecientes, o la progresiva desaparición de las
respuestas, con presencia de 3 (75% de bloqueo), 2 (80%), 1 (90%) o
ninguna (mas de 90% de bloqueo). En caso de observar las 4 respuestas
decrecientes o con agotamiento, la amplitud de la cuarta respuesta con
relación a la primera se conoce como relación T4/T1. Cuando la relación
T4/T1 es mayor del 70% prácticamente no existe bloqueo residual. La
valoración de las respuestas al TOF puede realizarse de forma visual, táctil
o con el uso de dispositivos que nos informen gráficamente del número de
respuestas y de la relación T4/T1.
La valoración visual y táctil pierde sensibilidad, sobre todo para
discernir el agotamiento cuando se objetivan las cuatro respuestas. Los
dispositivos tipo mecanogramas o electromiogramas son relativamente
engorrosos para usarlos en las UCIS. En cambio los acelerogramas, tipo
TOF-GUARDâ, son más sencillos y
objetivos para valorar las mencionadas respuestas y probablemente son los
monitores-neuroestimuladores de elección (8). Si no
disponemos de estos monitores acelerogramas, y como la valoración visual
y táctil del TOF tiene limitaciones para discernir, en presencia de las 4
las respuestas, el grado de agotamiento y la relación entre ellas, cuando
valoremos la recuperación del bloqueo al suspender los fármacos parece
mas útil la estimulación en doble ráfaga (DBS) (6).
Esta consiste en la aplicación de dos estimulaciones cortas tetánicas o
ráfagas, separadas en 750 mseg cada una, con 3 estímulos supramaximales
de 0,2 mseg de duración. Cuando estas respuestas son iguales visualmente
podemos asegurar que no existe bloqueo neuromuscular.
La
mayoría de los autores coinciden en la recomendación de estimular el
nervio cubital valorando las respuestas en el aductor corto del pulgar (6,
7). Para conseguir una adecuada estimulación del nervio
cubital es importante que la zona de monitorización esté muy seca, sin
edema, y a una temperatura mayor de 32ºC, por lo que es recomendable
elevar el brazo y mantenerlo protegido de la temperatura exterior. Los
electrodos del neuroestimulador deben situarse en el lado interno de la muñeca,
el distal a 1 cm del punto donde el pliegue proximal de flexión cruza el
lado radial del tendón del flexor superficial de los dedos. El proximal
se colocará a 2-3 cm del distal, en el recorrido del cubital. El cambio
de electrodos se debería realizar cada 12 horas.
El
grado de bloqueo neuromuscular que se busca en el paciente crítico se
podría definir como aquel que asegura la ausencia de movimientos diafragmáticos
y por tanto la ausencia de tos tanto espontánea o tras una estimulación
traqueal. El objetivo por tanto sería el conseguir el mínimo grado de
bloqueo que nos asegure este fin, evitando la administración de dosis
excesivas que puedan producir efectos indeseables. Probablemente la
administración de menos cantidad de BNM y el mantenimiento de niveles de
bloqueo poco profundos incida en la disminución de los efectos
secundarios en los que están implicados estos fármacos. En el momento
actual no existen estudios en pacientes críticos que hagan referencia a
cual es este nivel de profundidad mínimo. En los estudios comparativos
entre BNM administrados de forma continua los objetivos de profundidad
buscados eran diferentes, oscilando entre obtener 1 a 3 respuestas en el
TOF. Nosotros, en un estudio diseñado
con el fin de valorar este mínimo grado de bloqueo neuromuscular
necesario, hemos encontrado que la presencia de 3 respuestas al TOF puede
ser suficiente para conseguir los objetivos deseados e incluso, si se
dispone de un monitor-acelerograma, podría ser suficiente mantener 4
respuestas con una relación T4/T1 inferior al 25% (9).
De todas formas estas necesidades pueden variar a lo largo de la evolución
del paciente crítico y pueden ser diferentes según la causa que justificó
dicho bloqueo (10).
Cuando
se usa este tipo de fármacos se requieren una serie de garantías mínimas,
como el asegurar en todo momento la vía aérea y la ventilación del
paciente, una profunda sedación y analgesia, y extremar la profilaxis de
la trombosis venosa profunda y en los cuidados de ojos, piel y decúbitos.
No se debe olvidar el riesgo de enmascaramiento de ciertas situaciones que
pueden surgir durante su empleo, como la aparición de nuevos problemas
neurológicos, como convulsiones, el desarrollo de fiebre o las catástrofes
abdominales.
Bibliografía:
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Chamorro
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Chamorro
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Carlos
Chamorro Jambrina
Servicio de Medicina Intensiva
Clínica Puerta de Hierro, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2002.
Enlaces:
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292K]
- Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and
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452K]
- Chamorro C, Romera MA, Pardo C, Silva JA. Nuevos bloqueadores
neuromusculares.
Med Intensiva 2001; 25: 340-343.
REVISIÓN: [Resumen]
[Texto
completo] [PDF
24K]
- Strange C, Vaughan L, Franklin C, Johnson J. Comparison of
train-of-four and best clinical assessment during continuous
paralysis. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:
1556-1561. [Texto
completo]
Palabras clave: Bloqueantes
neuromusculares, Tren de cuatro estímulos, Monitorización.
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