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Ventilación
no invasiva en la insuficiencia respiratoria postextubación
Artículo original: Keenan SP, Powers C,
McCormack DG, Block G. Noninvasive positive-pressure ventilation for
postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA
2002; 287: 3238-3244.
Introducción: El
uso de la ventilación no invasiva (NPPV) para evitar la intubación
endotraqueal en la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se describió por
primera vez en 1os años ochenta; desde entonces se han hecho algunos
estudios controlados cuyos resultados parecen indicar que su efectividad
depende de la población estudiada. Aunque la NPPV parece beneficiosa en
pacientes con EPOC, su efectividad en otras patologías es menos evidente.
No hay estudios controlados sobre la efectividad de la NPPV para evitar la
reintubación de pacientes que desarrollan IRA tras la extubación
reglada. La hipótesis de este ensayo es que la NPPV, en adición al
tratamiento estándar, disminuye la necesidad de reintubación en
pacientes que desarrollan IRA en las 48 primeras horas postextubación.
Resumen: Los
pacientes elegibles fueron aquellos que habían requerido ventilación mecánica
de más de 48 horas de duración o tenían una historia de insuficiencia
cardiaca o de EPOC. Se calculó que el tamaño necesario para
detectar una reducción del 35% de la necesidad de reintubación era
de 40 pacientes en cada grupo. Se incluyeron en el estudio los pacientes
que habían sido extubados siguiendo un protocolo preestablecido (tabla
I)
y presentaron insuficiencia respiratoria en las 48 horas posteriores a la
extubación (tabla II). Los pacientes fueron aleatorizados, recibiendo
un grupo (42 enfermos) tratamiento estándar (tabla III), y el otro (39
enfermos) recibió además NPPV (tabla IV). Ambos grupos fueron semejantes en cuanto a APACHE II, duración
del periodo inicial de ventilación, tiempo de IRA tras la extubación y
diagnóstico. Las tasas de reintubación fueron 72% (NPPV) contra
69% (riesgo relativo 1,04; IC 95%: 0,78-1,38; p = NS). No hubo diferencias
entre los grupos en cuanto a duración de la VM convencional, duración de
la estancia en UCI o supervivencia hospitalaria (31% en ambos grupos).
Comentario: Este
estudio sugiere que el uso rutinario de la NPPV para todos los pacientes
que desarrollan IRA tras un periodo de extubación no es efectivo. Puede
haber influido en este resultado la exclusión de los pacientes con EPOC
tras un año del comienzo por consideraciones éticas. Además, el
objetivo de la administración de oxígeno en la terapia convencional fue
conseguir una saturación arterial del 95%, mientras que en los periodos
de NPPV el objetivo fue del 92%. Hay que tener en cuenta que el respirador
utilizado no es capaz de administrar una mezcla enriquecida con oxígeno
de manera controlada y los autores no mencionan si en dicho periodo se
administró oxígeno de alguna manera. Por otro lado, el resultado podría
haber sido peor si no hubiesen sido excluidos los pacientes que, tras la
aleatorización, no toleraron la NPPV.
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Insuficiencia respiratoria aguda, Extubación, Ventilación no invasiva,
EPOC, Tratamiento.
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| I.- Criterios para la extubación: |
- El motivo para la intubación había sido eliminado
- El paciente estaba despierto, afebril y era capaz de proteger
su vía aérea
- La presión inspiratoria máxima superaba los –20 cm H2O
- La frecuencia respiratoria era < 25/min
- La presión de soporte era < 10 cm H2O
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| II.- Condiciones para la
inclusión en el estudio: IRA definida como: |
- Frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto ó
- Incremento en la frecuencia respiratoria > 50% sobre la
basal ó
- Uso de la musculatura respiratoria accesoria ó
- Respiración abdominal paradójica
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| III.- Tratamiento estándar
(a criterio de su médico) |
- Oxigenoterapia para mantener una SatO2 > 95%
- Fisioterapia "agresiva"
- Diuréticos
- Betaadrenérgicos
- Bromuro de ipatropio
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| IV.- Pauta de
ventilación no invasiva: |
- Nivel inicial: EPAP 4 cm H2O, IPAP 9 cm H2O,
modo espontáneo
- Fallo hipoxémico: incrementos de la EPAP de 2 cm H2O
hasta conseguir una SatO2 > 92% (IPAP a un
incremento fijo sobre ella)
- Fallo hipercápnico: incrementos de la EPAP de 2 cm H2O
hasta conseguir un VT y una frecuencia respiratoria adecuados
con una SatO2 > 92% y un pH arterial normal
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