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APRICOT-2: Warfarina
más aspirina contra aspirina sola en la prevención de la reoclusión
tras fibrinolisis en el infarto agudo de miocardio
Artículo original: Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren
WR, Veen G, Luijten HE, Hertzberger DP, van Boven AJ, Vromans RP, Uijen
GJ, Verheugt FW. Aspirin plus coumarin versus aspirin alone in the
prevention of reocclusion after fibrinolysis for acute myocardial
infarction: results of the Antithrombotics in the Prevention of
Reocclusion In Coronary Thrombolysis (APRICOT)-2 Trial. Circulation. 2002;
106: 659-665.
Introducción: En
la evolución del IAM tratado con fibrinolisis, no son raros los episodios
recurrentes de isquemia, que son atribuidos a la reoclusión de la arteria
responsable. Esta reoclusión es dependiente del tiempo y es diagnosticada
en un 10% de los pacientes en el momento del alta y en más de un 30%
durante el primer año y es responsable de un aumento de hasta dos
veces del riesgo de muerte, reinfarto o episodios isquémicos, tanto a
corto como a largo plazo. Incluso en ausencia de clínica, la reoclusión
impide la recuperación de la función ventricular izquierda, que es el
determinante más importante en el pronóstico del IAM. Este estudio
intenta probar la hipótesis de que un régimen de anticoagulación oral
durante tres meses, incluyendo heparinización intravenosa hasta alcanzar
un INR de 2-3, en conjunción con aspirina, mejoraría los
resultados de la aspirina sola.
Resumen: El
estudio APRICOT-2 fue un estudio abierto, aleatorizado, realizado en 7
centros holandeses durante 7 años. Los pacientes elegibles fueron
aquellos que habiendo sufrido un IAM con elevación del ST y habiendo sido
tratados con fibrinolisis, mostraban un flujo TIMI-3 en la arteria
relacionada en una coronariografía practicada antes de las 48 horas. Se
reclutaron 308 pacientes que fueron aleatoriamente asignados a un
tratamiento anticoagulante estándar con heparina intravenosa (durante 48
horas) y aspirina, o a warfarina, a dosis para un INR de 2-3, con
heparina intravenosa mantenida hasta alcanzarlo, y aspirina. La variable
final principal fue la reoclusión de la arteria relacionada, definida
como un flujo TIMI <=2 y la secundaria fue el curso clínico sin
muerte, reinfarto o necesidad de revascularización. La reoclusión se observó en el 15% de los pacientes
del grupo de la warfarina y en el 28% del de la aspirina sola (riesgo
relativo [RR]: 0,55; IC 95%: 0,33-0,90; p < 0,02). Las tasas de
supervivencia fueron del 86% y del 66% respectivamente (p < 0,01). Las
complicaciones hemorrágicas fueron semejantes en ambos grupos.
Comentario: Puede ser una terapéutica
prometedora, pero hay que tener en cuenta algunos puntos: es un estudio
diseñado estadísticamente para cumplir con unos objetivos primarios
angiográficos y no clínicos, siendo una muestra pequeña para estos últimos.
Los pacientes tratados con warfarina recibieron una heparinización más
prolongada que los tratados con aspirina sola (hasta alcanzar el INR
objetivo), pero el estudio no está diseñado para diferenciar la
contribución de esta heparinización al resultado final. Finalmente, se
realizó a lo largo de 7 años, con varios agentes fibrinolíticos y en
una población muy seleccionada (menores de 75 años, con coronariografía
realizada precozmente y con la arteria relacionada identificada y no
previamente dilatada).
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2002.
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Palabras clave: Infarto
agudo de miocardio, Fibrinolisis, Aspirina, Warfarina, Tratamiento.
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