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Mortalidad
de la neumonía comunitaria grave
Artículo
original: Rello
J, Catalán M, Díaz E, Bodí M, Álvarez B. Association between empirical
antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with
severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28:
1030-1035.
Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es
la infección extrahospitalaria que más frecuentemente requiere ingreso en
UCI. Sin embargo, su tratamiento aún resulta controvertido a pesar de las
recomendaciones de diferentes grupos. No se conoce bien la relación entre
las diferentes pautas antibióticas y el pronóstico en los pacientes con NAC
grave.
Resumen:
Se trata de un estudio retrospectivo y observacional que incluye 460
pacientes procedentes de dos estudios españoles entre 1991 y 1999. Se
clasifican los pacientes según la pauta antibiótica inicial en ocho grupos,
siendo el más frecuente el de aquellos pacientes que recibieron
conjuntamente betalactámico y macrólido (261 pacientes). Se estudia el
APACHE II al ingreso, el porcentaje de pacientes intubados, la presencia
de shock y la mortalidad en cada grupo. La mortalidad más baja ocurre en
pacientes que recibieron macrólido con otro antimicrobiano (27,2%), o
macrólido solo (11,1%), mientras que la más alta se produjo en aquellos
que recibieron aminoglucósidos, aunque estos pacientes estuvieron más
frecuentemente en shock o fueron intubados. Quince pacientes (mortalidad
60%) fueron tratados sólo con aminoglucósidos y 50 en combinación con
otros antibióticos (mortalidad 34%). También padecieron mayor proporción
de fracaso renal. No falleció ningún paciente de los que fueron tratados con betalactámico/inhibidor
de betalactamasas.
Comentario: En este trabajo se describe la mortalidad de los
pacientes con NAC grave y se relaciona con el empleo de diferentes antibióticos,
por lo que proporciona información poco conocida en pacientes que
requieren ingreso en UCI. Sugiere que se eligieron antibióticos en función
de la gravedad y que la utilización de macrólidos en asociación con
betalactámico o betalactámico/inhibidor de betalactamasas es una
alternativa segura y efectiva. Tiene importantes limitaciones en cuanto a
no considerar otras variables que influyen en la mortalidad (utilización
de antibióticos previos, tiempo de inicio, bacteriología, equiparación
de gravedad entre grupos, etc.), y no incluye (por la época en que fueron
realizados) las nuevas fluorquinolonas, por lo que es necesario llevar a
cabo estudios
randomizados para resolver esta cuestión. Mientras tanto
parece razonable, en la actualidad, seguir las recomendaciones que se han
realizado y evitar la administración de aminoglucósidos a estos
pacientes.
Pedro Olaechea Astigarraga
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Neumonía
adquirida en la comunidad, Antibioterapia empírica, Mortalidad,
Pronóstico, Tratamiento.
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Comentario
al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave.
Autor: Federico Gordo Vidal
Aunque
según las guías de la ATS en el caso de neumonía extrahospitalaria
grave el tratamiento empírico de elección pudiera ser la combinación de cefotaxima
o ceftriaxona con levofloxacino: ¿Cuál debe ser considerado en
estos momentos el macrólido de elección para asociar con el agente beta-lactámico?
¿Disponéis en vuestros centros de azitromicina iv?. ¿Sigue siendo útil
la asociación de rifampicina?. Otra cuestión es en caso de diagnóstico
de neumonía por Legionella ¿Cuál es en estos momentos el agente
específico de elección?
Saludos
Federico
Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Criticos
Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es / federicogordo@yahoo.es
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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al comentario al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave.
Autor: Daniel Rovira
El
macrólido de elección es la claritromicina. Azitromicina IV en Argentina
no hay disponible, además no es recomendada para neumonía grave dado que
no alcanza niveles óptimos en sangre.
No
es útil la rifampicina en esta patología.
Para
la Legionella el ATB de elección es cualquier fluoroquinolona.
Daniel
Rovira
Servicio de Terapia Intensiva
Hospital Italiano
Rosario, Argentina
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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a los comentarios al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave.
Autor: Pedro Olaechea
Astigarraga
Aunque el comentario de Federico Gordo no se refiere
exactamente al artículo de Rello y colaboradores si que plantea unas
cuestiones que generan muchas dudas en el tratamiento de la neumonía
comunitaria grave (NAC), especialmente aquélla que requiere ingreso en
Cuidados Intensivos.
En mi opinión no podemos servirnos de los estudios de
tratamiento realizados a pacientes menos graves (con mortalidad inferior
al 5 %) para aquéllos que requieren ingreso en UCI (mortalidad del 30 %).
Lo que tenemos hasta ahora son recomendaciones de expertos que para el
caso de NAC en UCI se basan solamente en eso. Parece buena idea sustituir
eritromicina por otro macrólido por sus efectos secundarios, pero que yo
sepa, no hay estudios en pacientes en UCI que demuestren la superioridad
de claritromicina (recomendado por la British Thoracic Society) sobre
azitromicina (recomendado por la American Thoracic Society) o viceversa.
Ambas recomendaciones se apoyan en un bajo nivel de evidencia, por lo que
yo no me atrevo a afirmar la superioridad de una sobre otra en los
pacientes a los que nos referimos.
Creo que la asociación con rifampicina para el
tratamiento de la neumonía por Legionella grave nunca ha demostrado su
utilidad, aunque desde hace tiempo se ha venido empleando asociada a un
macrólido. Seguramente el empleo de fluorquinolonas solas puede ser
suficiente, pero tampoco está demostrado con la evidencia con la que hoy
en día entendemos la medicina.
Próximamente aparecerá
un artículo de “punto de
vista” en Medicina Intensiva escrito por Jesús Insausti y por mi en el
que hacemos una reflexiones sobre estos temas, abordamos las dudas que tan
acertadamente se plantean en esta discusión en REMI, y reclamamos ensayos
de tratamientos específicamente dirigidos a pacientes en UCI. A este artículo
os remito.
También
y para dentro de pocos meses podréis ver un documento de consenso
realizado por miembros de la SEPAR (área TIR), la SEIMC (grupos de
infección comunitaria y de enfermedades infecciosas en pacientes críticos)
y la SEMICYUC (grupo de trabajo de enfermedades infecciosas) sobre NAC
grave. Desde un abordaje multidisciplinar trataremos de aclarar en la
medida de lo posible estas cuestiones o al menos reflejar hasta dónde
llega la exactitud de nuestros conocimientos.
Pedro Olaechea
Astigarraga
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Galdakao, Vizcaya
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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a los comentarios al Artículo nº 467. Vol 2 nº 10, octubre 2002:
Mortalidad de la neumonía comunitaria grave.
Autor: Federico Gordo Vidal
Gracias por vuestra pronta respuesta.
Estoy completamente de acuerdo en que no existe ninguna
evidencia "adecuada" sobre el tratamiento antibiótico de
elección en el paciente con neumonía comunitaria grave ingresado en UCI;
fundamentalmente estoy de acuerdo en lo referente a la rifampicina, que en
mi conocimiento no ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos
("aunque figure en todos los textos"), aunque sí parece que en
estudios in vitro ha demostrado un posible efecto sinérgico con la eritromicina.
Posiblemente el tratamiento más adecuado en estos
momentos sea la asociación de cefotaxima y levofloxacino, como recomienda
la American Thoracic Society, pero tampoco estoy seguro de esta
afirmación; aun así, seguiremos la "medicina basada en las
recomendaciones". Leeré con atención vuestro artículo en Medicina
Intensiva y el futuro consenso.
En fin, gracias y esperaremos futuros ensayos clínicos
sobre el tema.
Federico Gordo Vidal
UCC Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es / federicogordo@yahoo.es
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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