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Tratamiento
antibiótico de la neumonía adquirida en la comunidad
Comentario al artículo nº
467
Creo
que por ahora no disponemos de la evidencia en cuanto a eficacia clínica
que nos permita establecer de forma incontestable qué macrólido,
claritronicina o azitromicina, administrados de forma farmacodinámicamente
eficiente es preferible en el tratamiento empírico de la neumonía grave
adquirida en la comunidad. La experiencia con azitromicina en la NAC es
importante y las tasas de curación clínica, en general, han resultado
cuando menos comparables a las obtenidas con eritromicina y claritromicina.
La limitación del uso de azitromicina a la hora de tratar al paciente crítico
en nuestro medio radica en la no disponibilidad de la forma intravenosa.
Otra cuestión sería determinar durante cuánto tiempo debería
mantenerse el azálido.
Las
concentraciones séricas máximas de los macrólidos varían ampliamente.
Es cierto que las de azitromicina (0,4 mg/dL, con 500 mg por vía oral)
son inferiores a las observadas con otros macrólidos, pero las obtenidas
con eritromicina, por ejemplo, son también muy bajas y este hecho no
parece ser fundamental para su eficacia. No pueden hacerse
simplificaciones, ya que la farmacocinética y farmacodinamia de estos
antibióticos es compleja y aún no se conoce en profundidad, pero su
eficacia terapéutica no parece depender de un parámetro estático como
es la concentración sérica máxima (Cmax). Para los macrólidos de
catorce átomos de carbono el principal parámetro predictor de eficacia
es el tiempo en que la concentración sérica del fármaco supera a la
concentración mínima inhibitoria (CMI) para el microorganismo
considerado (T>CMI), mientras que en el caso de azitromicina lo es la
exposición total de la bacteria al antimicrobiano (medida por el área
bajo la curva de la concentración plasmática-tiempo con respecto a la
CMI, AUC24h/CMI). Todos los macrólidos aceptados en esta
indicación (eritromicina, claritromicina, azitromicina) alcanzan
concentraciones tisulares e intracelulares que superan notablemente a los
niveles séricos. Además queda por aclarar la trascendencia clínica de
otros efectos conocidos in vitro como el postantibiótico (EPA) o
el postantibiótico sub-CMI.
Pienso
que es difícil responder categóricamente a la pregunta de qué antibiótico
sería preferible a priori para el tratamiento de la neumonía por Legionella,
fundamentalmente porque no disponemos aún de ensayos clínicos
comparativos con la suficiente potencia estadística (según Edelstein,
estudios que incluyan de 300 a 900 pacientes en cada “brazo” para
obtener una reducción en la mortalidad de al menos un 50%). Actualmente,
macrólidos y fluorquinolonas se recomiendan como tratamiento de primera
elección. Aunque recientemente algunos expertos han indicado que las
fluorquinolonas resultan preferibles, ambos tipos de antimicrobianos
tienen unas CMI para Legionella lo suficientemente bajas y unas
excelentes propiedades farmacodinámicas como para lograr buenos
resultados clínicos, si bien esto deberá seguir investigándose con los
ensayos clínicos apropiados. Los niveles intracelulares de azitromicina
son al menos cinco veces superiores a los logrados con eritromicina y ha
resultado igual o superior en eficacia, en comparación con otros macrólidos,
en modelos experimentales, donde se ha obtenido la inhibición de la
replicación intracelular de Legionella con concentraciones
realmente bajas (0,125 mg/L). En enfermos con infecciones leves a
moderadas es eficaz, pero necesitamos datos de eficacia en pacientes con
neumonía grave. Se han descrito fracasos terapéuticos en pacientes con
formas graves tratados en monoterapia con un macrólido o una
fluorquinolona, y aunque no hay datos que demuestren definitivamente que
la combinación de un macrólido (ni tampoco una fluorquinolona) con
rifampicina sea más eficaz en estos casos sigue recomendándose su
asociación, porque tampoco está claramente descartada su eficacia. Sí
hay evidencia, in vitro, de que la asociación de macrólido y
fluorquinolona resulta sinérgica.
La
rifampicina sigue teniendo un papel en el tratamiento de algunos pacientes
con NAC grave, no sólo por su excelente actividad frente a Legionella spp.,
sino por su destacada acción frente a Staphylococcus spp,
incluyendo los resistentes a la meticilina -que aunque relativamente
infrecuentes, son patógenos a tener en cuenta en la NAC grave- y otras
bacterias Gram positivas, como el propio Streptococcus pneumoniae.
Como
en muchas otras enfermedades infecciosas, muchos aspectos del tratamiento
de la neumonía (fármaco elegible, dosis, duración, etc.) probablemente
no puedan establecerse de manera irrefutable y de hecho existen
importantes diferencias de valoración en los distintos consensos y pautas
de actuación de reconocido interés.
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Beatriz Sánchez Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Neumonía
adquirida en la comunidad, Antibioterapia empírica, Mortalidad, Pronóstico,
Tratamiento.
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