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Fibrinolisis en la embolia pulmonar submasiva
Artículo
original: Konstantinides S, Geibel A,
Heusel G, Heinrich F, Kasper W; Management Strategies and Prognosis of
Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators. Heparin plus alteplase compared
with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl
J Med 2002; 347: 1143-1150.
Introducción: Mientras
que en la embolia pulmonar (EP) masiva con repercusión hemodinámica
grave nadie cuestiona la indicación del tratamiento fibrinolítico, las
cosas no están nada claras cuando los pacientes presentan EP submasiva
con escasa repercusión clínica; estos casos se diagnostican cada vez
más a menudo con la mayor disponibilidad de las pruebas de imagen (ecocardiografía,
TAC espiral).
Resumen: Se
realizó un estudio multicéntrico que incluyó 258 pacientes con EP
submasiva sin inestabilidad hemodinámica. Los pacientes
presentaban EP confirmado mediante gammagrafía pulmonar, TAC espiral o
angiografía pulmonar, y presentaban signos ecocardiográficos,
electrocardiográficos o hemodinámicos de hipertensión pulmonar o
disfunción ventricular derecha. Se les asignó de manera aleatoria y con
doble ciego a recibir bolo de heparina y placebo o bolo de heparina y 100
mg de alteplasa en dos horas, recibiendo luego el mismo tratamiento
anticoagulante con heparina. El objetivo principal fue una variable
compuesta que incluía la mortalidad hospitalaria o el empeoramiento
clínico que requiriera la instauración de las siguientes medidas
terapéuticas en los primeros treinta días: infusión de catecolaminas,
fibrinolisis secundaria, intubación traqueal, resucitación
cardiopulmonar, embolectomía quirúrgica o fragmentación del trombo
mediante catéter. Los pacientes tratados con heparina sola presentaron
dicho desenlace más a menudo que los que recibieron alteplasa mas
heparina (p= 0,006), y la probabilidad de llegar al día 30 sin sufrir
eventos adversos fue mayor entre los que recibieron alteplasa (p= 0,005).
Esta diferencia se debió a la más frecuente ocurrencia de empeoramiento
clínico con heparina sola (24,6% vs 10,2%), ya que la mortalidad fue baja
y no difirió entre los grupos (2,2% con heparina sola y 3,4% con
alteplasa mas heparina). No hubo hemorragias mortales ni intracraneales
entre los tratados con alteplasa mas heparina.
Comentario: Se trata del
mayor ensayo clínico realizado hasta ahora con fibrinolisis en la embolia
pulmonar submasiva, y demuestra que los tratados con alteplasa mas
heparina presentan una evolución menos tormentosa en los primeros 30
días que los tratados con heparina sola. Sin embargo esta
"ventaja" no parece suficiente para recomendar su uso rutinario:
de los eventos adversos analizados, el único que fue más frecuente en el
grupo control fue la necesidad de fibrinolisis; parece por tanto que el
uso precoz de fibrinolisis sirve para evitar tener que utilizarla más
tarde en algunos casos, y poco más. Los ensayos clínicos sobre esta cuestión
requerirían un número de casos mucho mayor para encontrar diferencias
clínicas más decisivas.
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Alteplasa vs placebo en la embolia pulmonar
submasiva
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Alteplasa
(%) |
Placebo
(%) |
p |
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| Desenlace principal: muerte o
empeoramiento |
11 |
24,6 |
0,006 |
| Desenlace principal desglosado: |
|
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| 1) Mortalidad hospitalaria |
3,4 |
2,2 |
0,71 |
| 2) Empeoramiento en los 30 primeros
días: |
10,2 |
24,6 |
0,004 |
| - Necesidad catecolaminas |
2,5 |
5,8 |
0,33 |
| - Fibrinolisis secundaria |
7,6 |
23,2 |
0,001 |
| - Intubación traqueal |
2,5 |
2,2 |
0,85 |
| - Resucitación cardiopulmonar |
0 |
0,7 |
1 |
| - Embolectomía o fragmentación del trombo |
0 |
0,7 |
1 |
| Desenlaces secundarios: |
| - Hemorragia mayor |
0,8 |
3,6 |
0,29 |
| - Hemorragia mortal |
0 |
0,7 |
1 |
| - Ictus hemorrágico |
0 |
0 |
- |
| - Embolia pulmonar recurrente |
3,4 |
2,9 |
0,89 |
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Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
Enlaces:
- Resumen
Medline
- Artículos
relacionados Medline
- N Engl J Med [Texto
completo]
- Trombolisis o heparina en embolia pulmonar
masiva con dilatación ecocardiográfica de ventrículo derecho.
Federico Gordo Vidal. REMI
2001; 1 (8): 181.
- Papel del ecocardiograma transtorácico en la embolia pulmonar
masiva. Eduardo Palencia Herrejón. REMI
2002; 2 (1): 282.
- Colección de artículos
sobre embolia pulmonar en Chest
- Konstantinides S, et al. Association between thrombolytic treatment
and the prognosis of hemodynamically stable patients with major
pulmonary embolism: results of a multicenter registry. Circulation
1997; 96: 882-888. [Texto
completo]
- Arcasoy SM, Kreit JW. Thrombolytic Therapy of Pulmonary Embolism: A
Comprehensive Review of Current Evidence. Chest 1999; 115: 1695-1707.
[Resumen]
[Texto
completo]
- Gossage JR. Early intervention in massive pulmonary embolism.
Postgrad Med 2002; 111: 27-50. [Texto
completo]
Palabras clave: Embolia
pulmonar, Fibrinolisis, Heparina, Tratamiento.
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Comentario
al artículo nº 480. Vol 2 nº 10, octubre 2002.
Autor: Federico Gordo Vidal
Fibrinolisis en la embolia pulmonar
submasiva
Totalmente de acuerdo con tu resumen Eduardo.
A mí me surge con este estudio
una duda metodológica que a lo mejor tú
me puedes resolver;
creo que realmente la única diferencia que demuestra el estudio es que el
grupo tratado con placebo tiene
una tasa mayor de fibrinolisis secundaria que el grupo tratado con
alteplasa (23% vs 7%),
y aquí surge mi duda: ¿Es
adecuado incluir como parte del desenlace fundamental del estudio un
tratamiento para el que previamente se ha aleatorizado a los
enfermos?. Creo que un dato que no aclara
el estudio es cuál es la indicación
precisa para la realización de esta fibrinolisis
secundaria; creo que queda a
criterio del clínico que lleva al enfermo y evidentemente son centros con
experiencia en el empleo de la fibrinolisis
en el TEP lo que sin duda puede afectar a esta tasa de
fibrinolisis.
Gracias por adelantado
Federico Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Críticos
Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es
federicogordo@yahoo.es
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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Comentario
al artículo nº 480. Vol 2 nº 10, octubre 2002.
Autor: Olaik Rubio Leonard
Fibrinolisis en la embolia pulmonar
submasiva
Con respecto al trabajo sobre
el uso de fibrinolíticos en la
embolia pulmonar masiva, ustedes
conocen alguna referencia sobre el
uso del fibrinolítico
estreptoquinasa recombinante en el tratamiento de esta entidad?.
Teniendo en cuenta que en mi país
no contamos con medicamentos como el factor
activador del plasminógeno y sí
contamos con el antes referido fármaco
el cual utilizamos en la primera fase del infarto agudo del
miocardio con buenos resultados clínicos.
No contamos con protocolos que incluyan
el uso de la estreptoquinasa recombinante en el tratamiento de la
embolia pulmonar masiva o submasiva.
El tratamiento solo se remite al uso de
anticoagulantes y al tratamiento de la falla hemodinámica,
y dicha enfermedad en nuestro
medio comporta una alta mortalidad.
Me gustaría que si tienen
algún conocimiento al respecto se
comunicaran conmigo.
Muchas gracias.
Dra Olaik Rubio Leonard
Especialista en Medicina Interna
Diplomado en Cuidados Criticos.
Hospital M.Fajardo
Ciudad Habana, Cuba.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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Comentario
al artículo nº 480. Vol 2 nº 10, octubre 2002.
Autor: Antonio
García Jiménez
Fibrinolisis en la embolia pulmonar
submasiva
Sobre la cuestión que plantea
Olaik acerca del uso de otros
fibrinolíticos en el embolismo
pulmonar masivo, nosotros
seguimos usando la streptokinasa, con
la pauta usual reflejada en
la bibliografma de un bolo inicial
de 250.000 UI y perfusión de
100.000 UI/h, y tal como pasa
el rTPA y los demas fibrinolíticos,
con resultados habitualmente
espectaculares.
Un cordial saludo
Antonio García Jiménez
Hospital A.Marcide, Servicio de UCI
Carretera S.Pedro s/n, 15405 El Ferrol (La Coruña), Spain
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Octubre 2002.
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