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Albúmina y furosemida: un
pequeño paso adelante en el daño pulmonar agudo
Artículo original: Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont
WD, Morris JA, Bernard GR. Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients with acute lung
injury. Crit Care Med 2002; 30: 2175-2182.
Introducción: El manejo óptimo de la
fluidoterapia en pacientes con daño pulmonar es objeto de controversia.
Se ha demostrado que la retención hídrica, con aumento de peso, y la
hipoproteinemia empeoran el pronóstico de los pacientes con daño
pulmonar agudo (DPA) al incrementar el edema alveolar. Este estudio
pretende determinar si el uso de un coloide –albúmina- y un diurético
–furosemida- pueden mejorar el funcionalismo pulmonar en pacientes con
DPA sin empeorar la situación hemodinámica.
Resumen: El diseño del estudio fue prospectivo,
aleatorizado, doble ciego, con grupo control placebo. Los criterios de
inclusión fueron cumplir criterios de DPA , un nivel de proteínas séricas
menor o igual a 5 gr/dL bajo soporte nutricional, y más de 48 horas de
ventilación mecánica. Se excluyeron pacientes con disfunción hemodinámica,
hepática o renal, edad superior a 80 años o alteraciones electrolíticas.
Al grupo de tratamiento se le administraron 25 gr. de albúmina cada 8
horas durante cinco días, junto con una perfusión de furosemida, hasta
un máximo de 8 mg/h, para conseguir una pérdida diaria aproximada de un
Kg.; al grupo control se le dieron dos placebos. Las variables medidas
antes y después de las intervenciones fueron: cambios en el peso, nivel
de proteínas, balance hídrico, parámetros hemodinámicos, de mecánica
pulmonar e índices de oxigenación. Los grupos (18 pacientes placebo y 19
tratados) fueron homogéneos en los parámetros basales. El 75% eran
pacientes traumatizados ingresados en UCI quirúrgica. Los pacientes
tratados tuvieron una mayor pérdida de peso (5,3 Kg. de diferencia entre
grupos; p = 0,04) y diuresis que los controles. Respecto a la oxigenación,
el grupo tratado presentó una relación pO2/FiO2 más favorable (171 vs.
236; p = 0,02) en las primeras 24 horas que los controles; este efecto
tuvo su techo al tercer día. No se apreciaron cambios en la mecánica
pulmonar o en la mortalidad. La hemodinámica y algunas tasas de
complicaciones (estancia y días libres de ventilación o fracaso multiorgánico)
mostraron datos más favorables en el grupo tratado sin llegar a la
significación.
Comentario: Aunque el beneficio de la albúmina
en el paciente crítico continúa en debate (1,2) su asociación a
furosemida puede resultar favorable en pacientes con DPA e hipoalbuminemia.
Sin embargo, su generalización a otras poblaciones de pacientes críticos
es problemática. Como Gatinoni et al apuntan acertadamente en su
editorial, los dos grupos mejoran la oxigenación cuando pierden 4 Kg. de
peso; el único efecto del tratamiento sería el de acelerar la resolución
del edema en enfermos con trastornos moderados de la permeabilidad –no sépticos-
y sin otros fallos orgánicos. Estamos en un primer paso, aunque
prometedor, de un enfoque terapéutico que tendrá que demostrar su
eficacia.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Síndrome
de distress respiratorio agudo, Hipoproteinemia, Albúmina, Furosemida,
Tratamiento.
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Comentario
Gloria Forés
Creo que el trabajo, muy atractivo en cuanto a los objetivos, debería
haberse planteado con un tercer grupo en el que se administrara furosemida
y placebo. Realmente no queda
claro si el beneficio del tratamiento, que al final es la pérdida
agresiva de volumen, se puede atribuir a la combinación coloide - diurético,
o se habría obtenido un beneficio similar sólo con diuréticos.
Es difícil con éste diseño, concluir cual sería la parte de
beneficio de la albúmina.
Gloria Forés
Unidad de Cuidados Postoperatorios de Cirugía Cardiovascular
Hospital "Gregorio Marañón", Madrid
med002733@saludalia.com
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2002.
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Comentario
Vicente Gómez Tello
Estoy plenamente de acuerdo con la Dra. Forés en su apreciación. De
hecho, coincide con la de otros colegas con los que he hablado.
Efectivamente, el diseño del estudio como ya se refleja en los
comentarios, tiene graves problemas. Empíricamente
cada fármaco tiene una acción diurética (por mecanismo expansor y
diurético directo) y es posible que exista sinergia entre ambos fármacos;
pero el trabajo no puede demostrarlo fehacientemente. Probablemente la
manera correcta sería haber reclutado cuatro grupos (o al menos tres),
para haber podido separar la acción de cada fármaco; pero esto conllevaría
más tamaño muestral y más tiempo y gasto para los investigadores; de ahí
las restricciones.
Tampoco está claro, como los propios autores reconocen, que otras
combinaciones (dosis/fármacos) pudiesen ser igualmente eficaces. La
elección de la intervención en el grupo de tratamiento es arbitraria.
La idea es buena, pero el diseño es mejorable. Quizá pudiese aplicarse
en situaciones puntuales similares a las que se establecen en este
trabajo, pero sin extensión (validez externa disminuida) a enfermos con
sepsis o con fracasos orgánicos asociados.
En cuanto al tema de la albúmina, este trabajo no puede demostrar su
papel beneficioso, ni tampoco lo pretende. Personalmente, no creo en
su uso rutinario, pero la evidencia actual no permite desterrar su uso de
manera tajante, ya que los metaanálisis
(Cochrane) muestran un grado de heterogeneidad notable. Al menos no
incrementa la mortalidad, como el estudio de Wilkes demuestra. En este
asunto hacen falta estudios con pacientes críticos homogéneos para poder
sacar conclusiones.
Vicente Gómez Tello
Servicio de Medicina Intensiva
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2002.
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