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RACE: Fibrilación auricular recurrente: control del ritmo o restablecimiento
del ritmo sinusal
Artículo original: Van Gelder IC,
Hagens VE, Bosker HA, Kingma JH, Kamp O, Kingma T, Said SA, Darmanata JI,
Timmermans AJ, Tijssen JG, Crijns HJ; Rate Control versus Electrical
Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison
of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent
atrial fibrillation. N Engl J Med 2002; 347: 1834-1840.
Introducción: Se sabe que el
tratamiento antiarrítmico combinado con la cardioversión eléctrica en
un intento de conseguir y mantener el ritmo sinusal en los pacientes con
fibrilación auricular persistente es en muchos casos ineficaz y se asocia
a un número significativo de efectos adversos de los fármacos; por otra
parte, se desconoce si dicha estrategia sirve para reducir los eventos
cardiovasculares, la mortalidad y la necesidad de anticoagulación a largo
plazo. Mucho más sencillo es el tratamiento destinado a permitir la
persistencia de la arritmia y controlar la respuesta ventricular.
Resumen: En un ensayo clínico con
asignación aleatoria se compararon dos estrategias terapéuticas en 522
pacientes con fibrilación (o flutter) auricular de menos de un año de
duración, persistente y recurrente tras un intento de cardioversión
eléctrica; una dirigida a conseguir y mantener el ritmo sinusal mediante
cardioversión eléctrica y antiarrítmicos (sotalol, flecainida,
propafenona, amiodarona), y otra que pretendió controlar la respuesta
ventricular a menos de 100 latidos por minuto en reposo mediante la
administración de digoxina, calcioantagonistas o betabloqueantes, solos o
en combinación. En ambos grupos se trató con anticoagulantes orales. El
seguimiento de los pacientes fue superior a dos años y el desenlace
principal era un agregado de eventos desfavorables graves (tabla). Los
pacientes tratados para conseguir mantener el ritmo sinusal lo lograron en
el 39% de los casos, por un 10% en los tratados para controlar la
frecuencia, aunque los enfermos con control del ritmo no precisaron
anticoagulantes menos a menudo, pues persistieron en ellos otros factores
de riesgo que hacían mandatoria la anticoagulación. La tasa de eventos
desfavorables fue de 22,6% en el grupo de control del ritmo y del 17,2% en
el grupo de control de la frecuencia cardiaca, diferencia que quedó al
borde de la significación estadística, y se debió casi por entero a la
mayor frecuencia de efectos adversos de los fármacos administrados en el
grupo dirigido a mantener el ritmo sinusal.
Comentario: Este estudio, más pequeño pero de
diseño más cuidadoso que el AFFIRM, llega a las mismas conclusiones, y
ambos confirman que las estrategias actualmente en uso para conseguir el
mantenimiento del ritmo sinusal no son más beneficiosas para el enfermo
que las dirigidas a controlar la frecuencia cardiaca. Hay no obstante que
tener en cuenta que el uso de otros fármacos, otras dosis u otros
protocolos de administración podrían haber arrojado resultados
diferentes.
|
Desenlaces estudiados
|
| |
Control
de la frecuencia |
Control
del ritmo |
p
|
| Mantenimiento
del ritmo sinusal |
10% |
39% |
|
| Desenlace
primario compuesto |
17,2 |
22,6 |
ns |
| Eventos
individuales que componen el desenlace primario: |
| Muerte
de causa cardiovascular |
7% |
6,8% |
ns |
| Insuficiencia
cardiaca |
3,5% |
4,5% |
ns |
| Tromboembolismo |
5,5% |
7,9% |
ns |
| Implantación
de marcapasos |
1,2% |
3% |
ns |
| Hemorragia |
4,7% |
3,4% |
ns |
| Eventos
adversos graves de los fármacos utilizados |
0,8% |
4,5% |
s |
| |
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2002.
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Palabras clave:
Fibrilación auricular, Antiarrítmicos, Cardioversión.
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