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Cirugía cardiaca con circulación
extracorpórea en pacientes con trombopenia inducida por heparina
Artículo
original:
Nuttal GA, Oliver WC, Santrach PJ, McBane RD, Erpelding DB, Marver CL,
Zehr KJ. Patients with a history of tipe II Heparin-induced
thrombocytopenia with thrombosis requiring cardiac surgery with
cardiopulmonar bypass: A prospective observational case series. Anesth
Analg 2003; 96: 344-350.
Introducción: Es
muy problemático el manejo de pacientes con antecedentes de
trombocitopenia inducida por heparina (TIH) y que requieren intervención
quirúrgica con circulación extracorpórea.
Resumen: Los
autores realizan un estudio observacional, prospectivo sobre 12 pacientes
con antecedentes de TIH que requiren cirugía cardiaca urgente.
Diferencian dos grupos de acuerdo a la positividad o no de los anticuerpos
TIH tipo II, medidos por técnica ELISA, previamente a la intervención. En
6 pacientes con Ac TIH tipo II negativos, realizan anticoagulación
completa con heparina durante la circulación extracorpórea, revertida al
finalizar con protamina. En el postoperatorio ya no usan ningún tipo de
heparina. En el seguimiento ninguno de los 6 pacientes presentó
plaquetopenia ni fenómenos trombóticos. A los 6 pacientes con Ac TIH tipo
II positivos, anticoagulan durante la circulación extracorpórea con
lepirudina de acuerdo a un algoritmo de dosificación, medición de niveles
sanguíneos y suspensión de la infusión entre 15 y 30 minutos antes de
finalizar el by-pass. En el seguimiento no hubo fenómenos trombóticos. Los
pacientes necesitaron más aporte de componentes sanguíneos y 3 requirieron
reoperación por sangrado.
Comentario: La
incidencia de TIH en pacientes con cirugía cardiaca se estima alrededor
del 1,3%. El desarrollo de esta complicación provoca fenómenos trombóticos
hasta en el 51% de los pacientes con una mortalidad asociada del 37%. Los
autores sugieren que los pacientes donde ya se han negativizado los Ac,
se pueden manejar durante el by-pass de forma convencional. Este corto
periodo de tiempo parece que es insuficiente para reactivar el fenómeno
inmunológico. Más problemático es el manejo de aquellos que siguen
teniendo Ac positivos y no se puede retrasar la intervención. Estos
autores demuestran la seguridad del uso de lepirudina durante el by-pass,
pero a expensas de un mayor riesgo hemorrágico. La lepirudina se elimina
por el riñón, por lo cual su uso en pacientes con insuficiencia renal
aumenta el riesgo. El manejo de estos pacientes sigue siendo muy
problemático, no podemos olvidar la reciente advertencia sobre el riesgo
de shock anafiláctico sobre todo con la reexposición al uso de lepirudina.
Está por confirmar la utilidad de otros antitrombínicos, e incluso de la
bivalirudina, que es menos dependiente de la función renal.
Carlos Chamorro Jambrina
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2003.
Enlaces
Palabras clave:
Trombopenia inducida por heparina, Cirugía con circulación extracorpórea,
Heparina, Lepirudina, Bivalirudina.
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