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Predicción del fracaso de la reperfusión tras la fibrinolisis en pacientes
con infarto agudo de miocardio
Artículo original: French JK,
Ramanathan K, Stewart JT, Gao W, Théroux P, White HD. A score predicts
failure of reperfusion after fibrinolytic therapy for acute myocardial
infarction. Am Heart J 2003; 145: 508-514
(1)
Introducción: La
evidencia disponible sugiere que los pacientes con infarto en los que
fracasa el tratamiento fibrinolítico pueden beneficiarse de otros
tratamientos de reperfusión
(2). Se necesitan, por tanto, pruebas incruentas sencillas que
permitan la identificación precoz de estos pacientes.
Resumen: Método: Se
analizan 107 pacientes con infarto agudo y elevación de ST, incluidos en 2
ensayos clínicos en los que se estudiaba la efectividad de la bivaluridina
frente a heparina no fraccionada asociados a estreptocinasa, y cuya
variable principal a estudio era la presencia de flujo TIMI-3 a los 90 minutos.
Inmediatamente antes de iniciar la fibrinolisis y a los 60 minutos se
determinó la suma de la desviación de ST en el ECG de 12 derivaciones, y
los niveles de CKMB-masa, mioglobina y troponina T. Se construyó una regla
de predicción clínica basada en un modelo de regresión logística.
Resultados: El modelo final incluyó la edad, los antecedentes de
infarto, el descenso relativo de ST y los niveles final/basal de los
marcadores de isquemia (tabla 1). Una puntuación ≥ 6 (28% de los
pacientes) mostró una sensibilidad del 52% y una especificidad del 95%
para el diagnóstico de fracaso de la reperfusión. Con un punto de corte
menos restrictivo (puntuación ≥ 3; 67% de los pacientes), la sensibilidad
aumentó hasta 98%, a expensas de una especificidad del 40%.
Conclusiones: La presencia de flujo TIMI-3 tras la fibrinolisis puede
predecirse a partir de una puntuación basada en datos clínicos, el
descenso relativo del ST y los niveles basales y a los 60 minutos de
troponina T, CKMB y mioglobina.
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Predictor |
Puntuación |
|
Edad >60 |
1 |
|
Infarto previo |
1 |
|
CKMB basal > 4μg/L |
1 |
|
Mioglobina basal >
85μg/L |
1 |
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Normalización de ST
< 70% |
1 |
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Razón de troponina T
final/basal ≤ 2,5 |
3 |
|
Razón de troponina T
final/basal > 2,5 pero ≤ 5 |
2 |
Comentario: Se
trata de un estudio de gran interés, pero cuyos resultados no están
todavía listos para ser aplicados en la práctica. En primer lugar, algunos
centros pueden tener dificultad para disponer de forma rápida de los
niveles de los marcadores de isquemia, necesarios para construir la
puntuación. Por otro lado, debido al reducido tamaño muestral, los
intervalos de confianza son demasiado amplios para la toma de decisiones
individual. Sin embargo, la mayor limitación del estudio radica en que no
está validado en una población distinta de la que generó el modelo
(evidencia grado 4 para reglas de predicción clínica)
(3). A pesar de ello, sus resultados son consistentes con otros
estudios que sugieren que la combinación de datos clínicos relativamente
simples permite identificar de forma incruenta a aquellos pacientes en los
que la fibrinolisis no ha sido efectiva
(4). Otra cuestión distinta (y mucho más
trascendente) es conocer si la utilización de estos tests podría mejorar
los resultados clínicos de nuestros pacientes. En ese sentido, como apunta
la excelente editorial de Morrow et al
(5), habrá que esperar a los resultados de los ensayos diseñados para
evaluar la eficacia y seguridad de la fibrinolisis como herramienta de
“aguas arriba” dentro de una estrategia de angioplastia del infarto con
elevación de ST.
Jaime Latour Pérez
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2003.
Enlaces:
Palabras clave:
Tratamiento trombolítico, Electrocardiografía, Angiografia coronaria,
Infarto de miocardio, Sensibilidad y especificidad,
Valor predictivo, Técnicas de apoyo a la
decisión, Troponina,
Mioglobina, Creatincinasa.
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