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Beneficios de un control estricto de
las glucemias: ¿válido para todos los enfermos críticos?
Artículo original:
Van den Berghe G, Wouters PJ,
Bouillon R. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically
ill. Insulin dose
versus glycemic control. Crit Care
Med 2003; 31: 694-698.
Introducción: En
trabajos recientes se ha puesto de manifiesto que la hiperglucemia puede
tener efectos adversos en pacientes críticos. Tras establecer en un
trabajo previo (1) que el control glucémico reduce la mortalidad global
en enfermos ingresados en UCI, los autores trata de averiguar si este
beneficio se produce por el propio control de la glucemia o es debida a
los efectos beneficiosos de la insulina.
Resumen: Diseño: Ensayo clínico aleatorizado y prospectivo. Lugar: una UCI en
Bélgica. Pacientes: 1.548 enfermos ingresados en UCI y sometidos a
ventilación mecánica -ver detalles metodológicos en estudio previo (1) y
comentario en REMI (2)-.
Intervenciones: Grupo
tratamiento (n=765) recibió tratamiento intensivo con insulina iv
para conseguir cifras de glucemia inferiores a 110 mg/dl; grupo control
(n=783) recibió insulina para conseguir cifras de glucemia menores
de 200 mg/dl. Desenlaces principales: mortalidad hospitalaria. Desenlaces
secundarios: variables asociadas al control glucémico, influencia de la
dosis de insulina o el control glucémico sobre la mortalidad mediante
regresión logística, frecuencia de hipoglucemias (seguridad). Resultados:
Los valores que más influyeron en el control glucémico fueron el índice de
masa corporal, los antecedentes de diabetes, la hiperglucemia al ingreso,
el motivo de ingreso en UCI, el aporte calórico y la estancia en UCI.
Estos parámetros explicaron el 36% de los requerimientos de insulina. El
modelo de regresión logística se muestra en la tabla I. Hipoglucemias:
0,8% en el control vs 5,2% en el grupo intensivo. Ninguna tuvo una
repercusión clínica grave (convulsiones o secuelas neurológicas).
Financiación: el autor principal recibe financiación de Novo Nordisk.
Comentario: Los
autores concluyen que el control metabólico, más que la dosis de insulina,
parece ser responsable del beneficio del tratamiento. Este control parece
seguro. Estas conclusiones están basadas en los resultados expuestos pero
existen algunos defectos metodológicos (algunos ya expuestos en el
comentario de REMI (2), como la población de estudio, el carácter unicéntrico y el enmascaramiento). El principal de ellos es que la
regresión logística no puede eliminar factores de confusión asociados al
beneficio del tratamiento insulínico como son sus otras funciones sobre el
metabolismo. De hecho este artículo representa un análisis post-hoc de los
datos, ya que la hipótesis de este trabajo no se incluía en el diseño
original. Un control glucémico más estricto en el paciente crítico “medio”
requiere más estudios, tanto para evaluar la reproducibilidad de estos
resultados como para conocer el mecanismo concreto de actuación.
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Tabla I. Influencia respectiva de cifras de glucemia
y dosis de insulina en distintos desenlaces
|
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OR |
IC 95% |
p |
| Polineuropatía |
| Dosis de insulina: por cada
10 u |
0,99 |
0,95-1,03 |
0,7 |
| Glucemia: por
Δ de 20 mg/dl |
1,24 |
1,14-1,36 |
<0,0001 |
| Bacteriemia |
| Dosis de insulina: por cada
10 u |
1 |
0,96-1,04 |
0,9 |
| Glucemia: por
Δ de 20 mg/dl |
1,14 |
1,02-1,28 |
0,02 |
| PCR > 150 mg/l durante más de
3 días |
| Dosis de insulina: por cada
10 u |
1,04 |
1,01-1,07 |
0,02 |
| Glucemia: por
Δ de 20 mg/dl |
1,16 |
1,06-1,24 |
0,006 |
| Insuficiencia renal aguda que
requiere diálisis |
| Dosis de insulina: por cada
10 u |
0,94 |
0,88-1 |
0,03 |
| Glucemia: por
Δ de 20 mg/dl |
1 |
0,88-1,11 |
0,9 |
| Transfusión de más de 2
unidades de hematíes |
| Dosis de insulina: por cada
10 u |
0,98 |
0,94-1,02 |
0,3 |
| Glucemia: por
Δ de 20 mg/dl |
1,1 |
1-1,22 |
0,06 |
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Vicente Gómez Tello
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2003.
Enlaces:
Palabras clave:
Glucosa, Insulina, Cuidados
intensivos.
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