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La especialidad de Medicina Intensiva
El artículo de
Pronovost pretende demostrar en clave científica la ventaja del
especialista en Medicina Intensiva en las Unidades de Cuidados Intensivos
(UCIs). El autor debe ser muy consciente del malfuncionamiento de las
mismas en su país para esforzarse en un trabajoso estudio (1).
La reducción de la
mortalidad hospitalaria en un 29% (IC 95%: 18-38%) (1) entre UCIs de alta
y baja dependencia de intensivistas, resulta difícil de entender en
nuestro país porque la mayor parte de los enfermos graves que lo precisan,
pasan a las UCIs donde, en términos generales son atendidos por
intensivistas. Sin embargo, es un hecho relevante en USA cuando tan solo
el 10% de las UCIs americanas están atendidas a tiempo completo por
intensivistas, según señala Díaz-Alersi (2).
La crítica externa e
imparcial de los epidemiólogos Tenías y Ruiz (3), ha podido devaluar el
impacto del artículo y las opiniones favorables registradas. Pero yo
agradezco la crítica metodológica, que en ocasiones me cuesta entender y
“que nos obliga a ser cautelosos a la hora de interpretar las
conclusiones”. Es razonable; no parece ético el ensayo clínico en estas
condiciones, la revisión sistemática de estudios observacionales tiene
menor validez, debe ser exhaustiva en todos los sentidos (idioma, sesgos
...) y no debe realizarse por intensivistas, a pesar del aserto de Jordá
(4), del que participo. Es cierto también que falta un test de
homogeneidad.
Sin embargo, me parece
muy acertado el comentario de Palencia (5) cuando después de una
documentada defensa metodológica, señala que el análisis es mecanicista
como corresponde a quien no participa, y no tiene conciencia del problema,
por lo que desvirtúan la validez externa del estudio. Pero hay que
reconocer que es éste el cometido estricto de los epidemiólogos como
analistas. Y no creo que acepten que la presencia o no del intensivista en
la UCI es ya una forma de intervención. Porque no está dentro de un ensayo
controlado. Pero para los intensivistas es evidente.
¿Aquí se acaba el
esfuerzo de Pronovost?
Journal Watch (JW),
revista secundaria, publicada por The Massachusetts Medical Society, que
también edita The New England Journal of Medicine, se hizo eco del
artículo de Pronovost en el último número de diciembre del pasado año (6),
y volvió a mencionarlo en el primer número del 2003 (7), en el apartado
anual “Year Review”, donde encabezado por “Top Medical Stories of 2002”,
se abordan 12 aspectos relevantes de lo publicado entre las 60 revistas
médicas, incluyendo las más acreditadas, que el consejo editorial revisa.
En sus elecciones, tratan de alcanzar un equilibrio entre la relevancia
para la atención primaria, el reconocimento de estudios que marcan hitos,
la publicidad y la información pública. Journal Watch no es una revista
semejante a ACP Journal, pero es raro no encontrar referenciados los
artículos que puedan buscarse por otros métodos, con apropiados
comentarios adicionales.
Por lo anterior hay que
concluir, que incluso con defectos metodológicos, el artículo de Pronovost
no ha pasado desapercibido. Los comentaristas de JW mencionan como
resultados consistentes, que la participación mandatoria de los
intensivistas en las UCIs mejora la calidad del tratamiento, reduciendo
mortalidad y estancia. Y señalan también, que existe una apreciable
resistencia al cambio por parte de algunas instituciones. Se reconoce
además, que el tratamiento de los enfermos ingresados en los hospitales es
cada vez más intensivo, convirtiéndose éstos en grandes UCIs. Pero se sabe
que en USA, el numero de intensivistas es bajo para las necesidades
previstas (8, 9) y las UCIs con intensivistas a dedicación plena no son
práctica habitual ni serán fácilmente aceptados por otros tipos de
médicos.
JW menciona al Leapfrog
Group (“salto de la rana”), también citado en anteriores comentarios (10),
(www.leapfroggroup.org). Este grupo está formado por 139 organizaciones públicas y privadas que
compran servicios sanitarios para sus empleados. Representan
aproximadamente a 33 millones de americanos y más de 56 billones de
dólares en coste sanitario. Leapfrog Group tiene como propósito final la
seguridad del enfermo y entiende que entre los tres aspectos más
relevantes para su seguridad, la presencia de especialistas en Medicina
Intensiva en las plantillas de las UCIs es decisiva, (junto a la
informatización de las órdenes médicas y la selección de los hospitales
con mejores resultados acreditados en procedimientos de alto riesgo).
Más de 4 millones de
enfermos ingresan en las UCIs americanas cada año y más de medio millón
muere. En torno a uno de cada nueve o diez fallecidos podría recuperarse
si los intensivistas estuvieran permanentemente en la UCI. (1, 11).
Leapfrog Group se
apoya, entre otros, en Pronovost, y solicita en sus contratos que el
equipo médico de las UCIs sea de intensivistas, con conocimientos y
entrenamiento específico; la dedicación debe ser exclusiva y las UCIs
“cerradas” (con organización exclusiva por intensivistas).
Según lo anterior,
afortunadamente, muchos compradores de servicios sanitarios son
conscientes de la realidad de la Medicina Intensiva, que para ser eficaz,
coincide con los planteamientos de la especialidad en nuestro país. Pero
intereses económicos y corporativos ponen impedimentos a su normal
implantación, a menos que los compradores presionen.
¿Y en nuestro país,
donde financiador, gestor y proveedor parecen desdibujarse y vincularse en
sus funciones?. Aceptan la utilidad de la Medicina Intensiva, pero actúan
contra el desarrollo necesario de la misma, siempre que otros intereses,
con frecuencia menos relevantes para el enfermo, se interpongan.
Podría resumirse que
los artículos de Pronovost (1) y Angus (9), las referencias de los mismos
en revistas secundarias, en editoriales, y la influencia en grupos de
compradores de servicios sanitarios, ponen de relieve que faltan
especialistas y existen intereses corporativos y económicos que pretenden
impedir el desarrollo óptimo de las UCIs, tanto en USA como en nuestro
ámbito.
El único camino que
puede romper esta tendencia es la difusión de una mayor información como
la citada en Wall Street Journal (12); la adecuada relación de agencia que
practica Leapfrog Group, informando y defendiendo a sus clientes; y en
nuestro país, en ausencia de entidades de este tipo, la consulta directa a
los clientes, que casi intuitivamente conocen la respuesta, pero a quienes
no se les da opción a elegir.
Bibliografía:
- Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA,
Dremsizov TT, Young TL. Physician Staffing Patterns and Clinical
Outcomes in Critically Ill Patients: A Systematic Review. JAMA 2002;
288: 2151-2162. [Resumen
Medline]
-
Diaz-Alersi R.
Influencia de la presencia de intensivistas en el resultado del
tratamiento del paciente crítico. [REMI
2002; 2 (11): 492]
-
Tenías JM, Ruiz V.
Tipo de facultativo y resultados clínicos de los pacientes atendidos en
UCI. Una revisión sistemática. Réplica. [REMI
2002; 2 (11): L4].
-
Jordá R. Tipo de
facultativo y resultados clínicos de los pacientes atendidos en UCI. Una
revisión sistemática. Comentario. [REMI
2002; 2 (11): L4]
-
Palencia E. La
importancia decisiva del intensivista para liderar la asistencia del
enfermo crítico. Comentario. [REMI
2002; 2 (11): L4]
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Brett AS. Does Care
by Intensivists Improve Outcomes in the ICU?. JW (general) 2002; 11/19.
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Schwenk T. Hospital
Staffing and Quality of Care are receiving new attention. JW (general) 2002;
28/12. [HTML]
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Cooper RA. The
COMPACCS Study. Questions Left Unanswered. Am J Respir Crit Care Med
2001; 163: 10-11. [Texto
completo]
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Angus DC, Kelly MA,
Schmitz RJ, White A, Popovich J. Current and Projected Workforce
Requirements for Care of the Critically Ill and Patients With Pulmonary
Disease. JAMA 2000; 284: 2762-2770. [Resumen
Medline]
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The Leapfrof Group for
Patient Safety Rewarding Higher Standards. [http://www.leapfroggroup.org]
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Birkmeyer JD,
Birkmeyer CM, Wennberg DE, Young MP. Leapfrog safety standars: potencial
benefits of universal adoption. The Leapfrog Group. Washington, DC:
2000. [Resumen
PDF 44K] o [Informe
completo PDF 409K]
-
Blesa A. La
especialidad de Medicina Intensiva en Europa. Comentario. [REMI
2002; 2 (12): A1]
Pedro Galdos Anuncibay
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital de Móstoles, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Abril 2003.
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Palabras clave:
Cuidados Intensivos, Especialistas en Medicina Intensiva, Dotación de
personal, Estancia, Mortalidad, Pronóstico.
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