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Insuficiencia suprarrenal en enfermos con sepsis grave
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Artículo
original: Manglik S, Flores E, Lubarsky
L, Fernandez F, Chhibber VL, Tayek JA. Glucocorticoid insufficiency in
patients who present to the hospital with severe sepsis: A prospective
clinical trial. Critical Care
Med 2003; 31: 1668-1675.
Introducción: El objetivo del estudio fue triple:
conocer la incidencia de insuficiencia suprarrenal (IS) en pacientes con
sepsis, evaluar si la IS es primaria o secundaria, y comprobar si el cortisol basal
influye en la respuesta al ACTH (D cortisol =
estimulado - basal).
Resumen: Se estudiaron 100 pacientes como muestra piloto de un
ensayo clínico aleatorizado sobre el tratamiento con glucocorticoides en
la IS. Criterios de inclusión: bacteriemia, sepsis o shock séptico
(criterios de consenso). Excluidos: IS previa, SIDA, toma de corticoides
en los últimos catorce días, edad <18 años y no reanimables. Intervención:
cortisolemia, ACTH y aldosterona basales; test de ACTH con
250 mg midiendo cortisol,
D cortisol, y aldosterona a los 30 y 60 minutos. Definición de
efectos: a) Insuficiencia glucocorticoide (IG): cortisol < 20
mg/dl (30-60 min) tras 250
mg de ACTH; b) Insuficiencia suprarrenal secundaria (central): Criterios de IG e
incremento del nivel de aldosterona en un 100% (ó > 150 pg/ml) tras ACTH;
c) Insuficiencia suprarrenal primaria (glandular): Criterios de IG más
elevación de ACTH basal. d) Insuficiencia suprarrenal asociada a la sepsis (ISS): Criterios de IG
con ACTH basal normal o baja y escasa estimulación de aldosterona tras 250
mg de ACTH. Nueve pacientes tuvieron IG, presentando hiponatremia
e
hipoglucemia como signos más distintivos. Ninguno de ellos presentó IS
primaria. Cuatro presentaron IS secundaria, (2 con amenorrea previa) y
cinco ISS. Se compararon los cortisoles en pacientes con IG, sin IG con
sepsis grave y con un control de pacientes sanos tomados de otro estudio.
Asimismo se compararon los niveles de aldosterona en pacientes con sepsis,
ISS y sepsis secundaria. No hubo relación entre el cortisol basal y el
D cortisol. Los resultados pueden verse en las tablas
I y II.
Comentario: Este estudio avanza en la correcta definición y
conocimiento de la etiología de la IS. Un 9% de enfermos sépticos tienen
IG (45% primaria, 0% secundaria, y 55% ISS, transitoria, por factores
todavía no bien conocidos y relacionada con la gravedad), cuya definición
más correcta es la respuesta al ACTH (cortisol < 20 m
g/dl o D cortisol <9 (1)). Desde el punto de vista práctico pueden deducirse dos
premisas. En primer lugar, la clínica (hipoglucemia/hiponatremia) y
estudios previos (1)(2) harían recomendable administrar corticoides en
pacientes con criterios de IG –incluso cortisol limítrofe según la
logística del laboratorio- y shock. En segundo lugar, la falta de
elevación de la hormona en pacientes con ISS apuntarían la necesidad de
una suplementación adicional con un mineralcorticoide (2)(3); este punto
precisa de la aclaración de ensayos pendientes.
Vicente Gómez Tello
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Julio 2003.
|
Tabla I
|
IG |
Sepsis grave |
Sanos |
| N |
9 |
91 |
9 |
| Edad |
58± 8 |
57± 8 |
57± 8 |
| Peso |
70± 4 |
76± 5 |
73± 6 |
| Shock (%) |
22 |
15 |
0 |
| APACHE-III |
57± 10 |
45± 3 |
0 |
| Tratados con esteroides (*) |
4/9 (44) |
- |
- |
| Mortalidad hospitalaria |
3/9 (33) ** |
No aportada |
- |
| ACTH basal (pg/ml) |
8± 3 |
18± 5 |
- |
| Cortisol basal |
11.3± 1.8 (a) |
29.3± 2.5 |
10± 1.7 |
| Cortisol a 30 min |
14± 1.9 (a) |
40.1± 2.6 |
- |
| Cortisol a 60 min |
15.7± 1.8 (a) |
46.9± 2.7 |
25.4± 2.1 |
| D cortisol (60 – 0) |
4.5± 1.2 |
18.2± 4.3 |
15.4± 1.3 |
(a): p<0.05 respecto a pacientes con sepsis
grave
* Según criterio médico y circunstancias del paciente.
De los que tomaron corticoides sólo falleció un paciente.
** 2 pacientes no recibieron corticoides. Los 3
enfermos tuvieron bacteriemia y enfermedad alcohólica hepática |
|
Tabla II
|
Sepsis |
ISS |
IS secundaria |
| Aldosterona basal (pg/ml) |
155± 37 |
23± 7 (a) |
46± 11 (a) |
| Aldosterona 30 min (pg/ml) |
352± 60 |
30± 6 (a) |
230± 46 |
| Aldosterona 60 min (pg/ml) |
321± 53 |
24± 9 (a) |
236± 65 |
| Tratamiento esteroideo |
0 |
2/5 |
2/4 |
|
Mortalidad |
No aportada |
3/5 |
0 |
| |
|
|
|
| (a): p< 0.05 respecto a pacientes con sepsis |
Enlaces:
Palabras clave:
Insuficiencia suprarenal, Sepsis, Cortisol,
Aldosterona.
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