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Los nitritos asociados a IECAs mejoran la remodelación ventricular en
pacientes con infarto de miocardio extenso
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Artículo original: Latini R,
Staszewsky L, Maggioni AP et al. Beneficial effects of
angiotensin-converting enzyme inhibitor and nitrate association on left
ventricular remodeling in patients with large acute myocardial infarction:
The Delapril Remodeling after Acute Myocardial Infarction (DRAMI) trial.
Am Heart J 2003; 146: 133-141.
Introducción:
La administración precoz de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECAs) reduce la mortalidad en pacientes con infarto agudo
de miocardio (IAM), especialmente en los infartos extensos con fracción de
eyección deprimida. La administración de nitritos no mejoró la
supervivencia en el ISIS-4 ni en el GISSI-3; sin embargo, existen indicios
de que los nitritos podrían se beneficiosos como tratamiento añadido a los
IECAs. En este ensayo clínico se estudia (1) el posible efecto beneficioso
sobre la remodelación ventricular de 5-mononitrato de isosorbide (5-MNIS)
añadido a los IECAs y (2) la tolerabilidad de un nuevo IECA, delaprilo,
comparado con lisinoprilo, en pacientes con IAM extensos.
Resumen:
Método: Ensayo clínico aleatorizado multicéntrico con ocultación de la
secuencia de la aleatorización, triple ciego, controlado con placebo. Se
estudian 177 pacientes con IAM extenso (elevación de ST en múltiples
derivaciones, Killip 2-3 al ingreso o desarrollo de insuficiencia cardiaca
en las primeras 36 h). Se excluyeron los pacientes con creatinina >2 mg/dL
o TA sistólica ≤100 mmHg. Los pacientes se asignaron a recibir lisinoprilo
o delaprilo más 50 mg de 5-MNIS de liberación lenta o placebo de 5-MNIS,
empezando dentro de las primeras 36 horas de los síntomas y continuando
hasta lo 3 meses. Se midieron los volúmenes telediatólico (VTDVI) y
telesistólico (VTSVI) de ventrículo izquierdo basales y a los 3 meses.
Resultados: En el análisis por intención de tratar, el 5-MNIS redujo
el crecimiento del VTDVI en un 66%, invirtió el crecimiento del VTSVI y
mostró una tendencia a una mayor recuperación de la FEVI a los 3 meses
(tabla 1). No se observaron diferencias significativas en la incidencia de
eventos entre los distintos grupos de tratamiento. Conclusiones de los
autores: La administración de 5-MNIS durante 3 meses combinada con los
IECAs, ambos iniciados dentro de las 36 horas del comienzo de los síntomas,
es segura y reduce la dilatación y disfunción VI tras el IAM. Los 2 IECAs,
delaprilo y lisinoprilo, parecen ser igualmente bien tolerados.
Tabla 1: Cambios en los volúmenes
ventriculares, según el análisis por intención de tratar (media ± error
estándar)
|
Parámetro |
Placebo |
5-MNIS |
p |
|
Aumento del VTDVI
|
14,8 ±4,0 mL |
4,0 ± 3,9 mL |
0,04 |
|
Aumento de VTSVI |
5,6±3,2 mL |
-3,2±3,9 mL |
0,02 |
|
Recuperación de FEVI |
2,8%±1,3% |
5,5%±1,2% |
0,07 |
|
Nota: Los resultados
presentados por los autores en el resumen del articulo se refieren al
análisis por protocolo, no al análisis por intención de tratar |
Comentario: Los resultados son
consistentes con otros estudios (1) que muestran una mejoría añadida de la
función ventricular cuando se asocian nitritos a los IECAs, y
probablemente justificarían un estudio más amplio con potencia
estadística suficiente para detectar el posible beneficio de esta
asociación sobre la incidencia de eventos cardiovasculares. Dado el tamaño
del estudio, que lo aleja de un ensayo de equivalencia, las conclusiones
de los autores sobre la tolerabilidad comparada de lisinoprilo y deliprilo
son gratuitas.
Jaime Latour Pérez
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2003.
Enlaces
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio,
Nitritos, Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
Remodelación ventricular, Ensayo clínico aleatorizado.
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