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Eficacia y seguridad de la enoxaparina en la fibrinolisis
extrahospitalaria del infarto agudo de miocardio: el ASSENT-3 PLUS
Artículo original: Wallentin L, Goldstein P,
Armstrong PW, Granger CB, Adgey AA, Arntz HR, Bogaerts K, Danays T,
Lindahl B, Makijarvi M, Verheugt F, Van de Werf F. Efficacy and safety of
tenecteplase in combination with the low-molecular-weight heparin
enoxaparin or unfractionated heparin in the prehospital setting: the
Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Regimen (ASSENT)-3
PLUS randomized trial in acute myocardial infarction. Circulation 2003;
108: 135-142. Epub 2003 Jul 07.
Introducción: El retraso en la reperfusión sigue
siendo una clave modificable determinante sobre la mortalidad en el IAM.
El retraso en el tratamiento fibrinolítico sigue siendo de 2,5 a 3 horas,
por ello la fibrinolisis prehospitalaria se ha considerado una opción para
reducir y ganar tiempo, especialmente desde la aparición de nuevos agentes
más seguros y fáciles de administrar. Varios estudios previos han
documentado la eficacia de las HBPM como coadyuvante de la fibrinolisis,
este ensayo prueba su efectividad en el medio extrahospitalario.
Resumen: El estudio incluyó 1.639
pacientes con IAM con elevación del ST sometidos a fibrinolisis
extrahospitalaria con TNK, a los que se asignó aleatoriamente a un tratamiento coadyuvante con enoxaparina durante
una semana o HNF durante 48 horas. La media del retraso del tratamiento
fue de 115 minutos desde el inicio de los síntomas. La enoxaparina tendió
a reducir la variable final compuesta de mortalidad a los 30 días,
reinfarto e isquemia refractaria al 14,2% por 17,4% de la HNF (p = 0,08).
No hubo diferencias en la variable final de seguridad (la anterior más
hemorragia intracraneal o sangrado mayor, 18,3% contra 20,3%, p = 0,30).
Aunque con enoxaparina hubo una reducción en los reinfartos (3,5% y 5,8%,
p = 0,028) y en la isquemia refractaria (4,4% contra 16,5%, p = 0,067), la
incidencia de ictus y de hemorragia intracraneal fue superior (2,9% contra
1,3%, p = 0,0026 y 2,2% contra 0,97%, p = 0,047 respectivamente). El
incremento en las hemorragias intracraneales ocurrió en pacientes de más
de 75 años.
Comentario: Los criterios de inclusión fueron
idénticos a los de los ASSENT
2 y
3. Se consiguió que el 53% de los pacientes recibieran el tratamiento
antes de las 2 horas. Aunque la tasa de hemorragias intracraneales en
pacientes mayores de 75 años es inaceptablemente alta, estos pacientes no
pueden compararse con los del ASSENT 3 por varias razones: mayor edad
media, mayor proporción de mujeres y de IAM anterior y mayor necesidad de
procedimientos invasivos. El grado de cumplimiento del tratamiento con
enoxaparina fue mayor que con HNF. Además los pacientes tratados en el
medio extrahospitalario tienden a estar más graves que los que llegan al
hospital por sus propios medios, y la fibrinolisis realizada más
precozmente implica hacerla en el momento en el que el IAM presenta más
complicaciones; la ausencia de médicos en los equipos extrahospitalarios
de varios países impidió la documentación de la clase Killip en el 21% de
los pacientes. La principal conclusión es que hay que repetir estos
estudios con dosis de enoxaparina más bajas.
Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2003.
Enlaces
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Fibrinolisis,
Enoxaparina, Tratamiento.
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