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Protocolo de anticoagulación durante la circulación extracorpórea en
pacientes con trombopenia inducida por heparina
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Comentario al artículo nº 569: Chamorro C. Cirugía cardiaca con
circulación extracorpórea en pacientes con trombopenia inducida por
heparina. [REMI 2003; 3 (3): 569]
Artículo original:
Nuttal GA, Oliver WC, Santrach PJ, McBane RD, Erpelding DB, Marver CL,
Zehr KJ. Patients with a history of tipe II Heparin-induced
thrombocytopenia with thrombosis requiring cardiac surgery with
cardiopulmonary bypass: A prospective observational case series. Anesth
Analg 2003; 96: 344-350.
Estimado Director:
El artículo del Dr. Carlos Chamorro (1)
analiza unas de las áreas mas problemáticas en el manejo de los pacientes
sometidos a circulación extracorpórea durante cirugía cardiaca: las
alternativas terapéuticas para la anticoagulación farmacológica en
pacientes que padecen trombocitopenia inducida por heparina tipo II (TIH-II)
con presencia de anticuerpos (Ig-G) contra el complejo antigénico
“heparina-factor plaquetario 4”.
Un problema similar, pero a menor escala, lo podemos
encontrar cuando pacientes que desarrollan esta condición, requieren
anticoagulación para otras terapias invasivas, como puede ser la
oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y la hemofiltración. En
estos casos, los niveles de anticoagulación y las dosis requeridas de
fármacos alternativos a la heparina (como el epoprostenol o el danaparoid)
son inferiores, y por lo tanto con menos efectos secundarios (en la
mayoría de los casos). Por otro lado, estas terapias intervencionistas no
requieren de una instrumentación tan cruenta como la requerida para la
cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, por lo que el riesgo de
complicaciones hemorrágicas se reduce considerablemente.
La utilización de lepirudina como anticoagulación
alternativa a la heparina durante circulación extracorpórea en pacientes
que sufren de TIH-II es una de las opciones disponibles (2),
pero cuenta con las desventajas citadas en el artículo del Dr. Chamorro
(riesgo de reacciones anafilácticas graves y sangrado, especialmente en
los enfermos aquejados de insuficiencia renal). De hecho, el riesgo de
reacciones anafilácticas graves a lepirudina se ha estimado que puede
alcanzar el 3%.
Otras alternativas a la lepirudina incluyen el uso de
danaparoid, epoprosterenol y, más recientemente, la utilización de
argatroban (3), esta última con
resultados muy prometedores.
La opción que considero más acertada para el manejo de
estos pacientes, especialmente aquéllos que además presentan disfunción
renal preoperatoria, es la utilización del siguiente protocolo de
anticoagulación durante el periodo de bypass:
En primer lugar, administración de un antagonista
reversible de los receptores plaquetarios IIb/IIIa (tirofiban) de vida
media corta (2 horas). Una vez conseguido el bloqueo del 80% de los
mencionados receptores y una inhibición de la agregación plaquetaria superior al 80%, la utilización de heparina en las dosis
habituales (300 u.i /kg) se considera segura (4).
Durante el periodo de circulación extracorpórea se deben monitorizar:
-
ACT, para mantenerlo por encima de 480 segundos (protocolo
estándar de anticoagulacion durante circulación extracorpórea). Se pueden
administrar dosis sucesivas
de heparina si el ACT disminuye por debajo
de 480 segundos.
-
Función plaquetaria o agregometría plaquetaria. Uno de los métodos más convenientes para la
monitorización de la función plaquetaria es el “Ultra-Rapid Platelet
Function Assay” (Accumetrics, Inc,
CA) que ha sido aprobado en Estados Unidos por la FDA para la monitorización de la inhibición plaquetaria
causada por antagonistas de los receptores IIb/IIIa.
La infusión de tirofiban se debe detener 45-60 minutos antes de
suspender la circulación extracorpórea, y posteriormente se administra protamina para la neutralización
de la heparina.
El protocolo para la administración de tirofiban es el mismo que el
utilizado por Koster et al (5), y que en
pequeñas series de pacientes ha demostrado ser seguro y eficaz.
El protocolo de administración de tirofiban (bolo inicial de 10 mcgr/kg.
seguido de infusión intravenosa continua durante el periodo de bypass de
0,15 mcgr/kg/min), consigue consistentemente niveles de inhibición de
agregación plaquetaria del 90 %.
Como ya he mencionado, niveles de inhibición del 80%, son suficientes
para la administración con garantías de heparina en pacientes con TIH-II.
El riesgo de desencadenar una reacción de agregación plaquetaria
secundaria a la administración de heparina, con el consecuente riesgo de
trombosis y trombocitopenia de consumo es muy bajo.
Las ventajas fundamentales de esta opción terapéutica sobre la
lepirudina, para la anticoagulacion durante circulación extracorpórea en
pacientes aquejados de TIH-II son:
-
Menor riesgo de reacciones anafilácticas. En el estudio inicial del
tirofiban (más de 500 pacientes), no se encontró ningún caso de reacción
anafiláctica grave. Posteriormente, ha habido casos aislados de reacciones
anafilácticas a tirofiban, pero en todo caso, la incidencia es mínima.
-
Menor riesgo de sangrado en pacientes con insuficiencia renal
concomitante.
-
Tirofiban se elimina a través del riñón
(65%) y de las heces (25%), mientras que la lepirudina se metaboliza y
elimina casi exclusivamente por el riñón. Como consecuencia, el ajuste
de la dosis de tirofiban solo es necesario cuando el aclaramiento de creatinina es menor a 30 ml/min. En el caso de
la lepirudina, la dosis debe
ser ajustada cuando esta cifra es menor a 60 ml/min.
-
Facilidad de aplicación del protocolo de administración y
monitorización de los niveles de anticoagulación relativamente sencilla.
Con este comentario solo pretendo ofrecer una visión alternativa a la
presentada en el articulo publicado en la Revista Electrónica de Medicina
Intensiva (1).
Bibliografía:
-
Chamorro C. Cirugía cardiaca con circulación
extracorpórea en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. [REMI 2003; 3 (3): 569].
-
Koster A et al. Recombinant hirudin as an
alternative for anticoagulation during cardiopulmonary bypass in patients
with heparin-induced thrombocytopenia type II: a 1-year experience in 57
patients. J Cardiothorac Vasc Anaesthesia 2000; 14: 243-248.
-
Edwards
JT, Hamby JK.Succesful use of argatroban as a heparin substitute during cardiopulmonary bypass:
heparin-induced thrombocytopenia in a high risk cardiac surgical patient. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1622-1624.
-
Von Segesser LK, Mueller X. Alternatives to unfractionated heparin for
anticoagulation during cardiopulmonary bypass. Perfusion 2001; 16: 441-446.
-
Koster et al. Anticoagulation during cardiopulmonary
bypass in patients with heparin-induced
thrombocytopenia type II and renal impairment using heparin and the
platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonist tirofiban. Koster A et al.
Anaesthesiology 2001; 94: 245-251.
Jon Echebarria MB.BS, DA ,FRCA
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist and Intensive
Care
University Hospitals Coventry and Warwickshire
Department of Cardiothoracic Anaesthesia
Coventry CV2 2DX
United Kingdom
jechebarriaa@hotmail.com
Tel 00 34 7887564915
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2003.
Enlaces artículo original:
Palabras clave:
Trombopenia inducida por heparina,
Cirugía con circulación extracorpórea, Heparina, Lepirudina, Epoprostenol,
Danaparoid, Inhibidores IIb/IIIa, Argatroban, Tirofiban.
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