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Aceptar pacientes críticos trasladados
desde otros centros ¿afecta negativamente a los índices de calidad?
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Artículo original:
Rosenberg AL, Hofer TP, Strachan C,
Watts CM, Hayward RA. Accepting critically ill transfer patients: adverse
effect on a referral center's outcome and Benchmark measures. Ann Intern
Med 2003; 38: 882-890.
Introducción:
Hasta ahora no disponemos de la evidencia necesaria para afirmar que el
hecho de ingresar pacientes críticos trasladados desde otros hospitales
influya negativamente en los índices de estancia media y de mortalidad de
los centros aceptores.
Resumen:
Los autores investigan el posible sesgo de los análisis de calidad cuando
no se valora el exceso de gravedad de los pacientes procedentes de otros
centros. Incluyen prospectivamente 4.579 pacientes ingresados en una UCI
médica polivalente de un hospital terciario, clasificándolos en ingresos
directos (desde urgencias), intrahospitalarios e interhospitalarios. Para
construir el case-mix y la escala de gravedad inicial se basaron en la
comorbilidad y en el APACHE-III. Aplicaron el APS al ingreso, diariamente
y al alta. El tipo y la magnitud de la monitorización y el tratamiento
recibidos se midieron mediante el TISS. Emplearon tres modelos predictivos:
uno no ajustado; otro parcialmente ajustado por edad, sexo, cormorbilidad
y diagnóstico; y otro completamente ajustado a case-mix y gravedad. A
partir de este último, mediante regresión logística, calcularon la tasa de
mortalidad esperada si el 25% de los pacientes provinieran de otro centro
y la tasa esperada si no hubiera pacientes trasladados; la diferencia
entre las dos sería la magnitud del riesgo subestimado en los modelos que
no tienen en cuenta dicha variable. En comparación con los ingresos
directos, los pacientes transferidos tienen una estancia en UCI 1,5 veces
mayor, y el doble hospitalaria; también tienen un ingreso en UCI un 20%
más prolongado que los pacientes derivados intrahospitalariamente. Los
pacientes transferidos tienen una mortalidad intrahospitalaria de 1,4 a
2,5 veces superior; los supervivientes tienen mayor riesgo de reingresar
en UCI. Concluyen afirmando que la procedencia del ingreso es un factor
predictivo independiente de mortalidad hospitalaria. Incluso tras corregir
con el factor de ingreso incorporado en el APACHE-III, estos pacientes
tienen una mortalidad superior (OR 2,0; IC 1,5-2,6), quizá porque no tiene
en cuenta factores como la respuesta a tratamientos previos. Una unidad
con un 25% de pacientes trasladados desde otros centros queda gravada con
un exceso de 14 muertes por cada 1.000 ingresos, en comparación con otra
de eficiencia y calidad equivalentes pero con un 0% de enfermos
transferidos.
Comentario:
Según los hallazgos de este estudio, ajustar el riesgo en función de la
gravedad de la enfermedad y de los case-mix, incluso utilizando el sistema
APACHE III, parece no ser suficiente para estimar el riesgo adicional que
supuestamente adquieren los pacientes trasladados. Siguiendo esta teoría,
los resultados de eficiencia y calidad de las UCI que admiten estos
pacientes serían desfavorables, en comparación con sus "competidores". Es
importante confirmar esta hipótesis, porque podría influir negativamente
en la disposición a admitir pacientes trasladados y porque supondría que
los modernos sistemas de valoración de gravedad del paciente crítico, aun
siendo sofisticados, están ignorando algún dato importante.
Beatriz Sánchez Artola
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Julio 2003.
Enlaces
Palabras clave:
Benchmarking, Calidad, Tasa de
pacientes transferidos, Exceso de mortalidad, Sesgo.
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