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Manejo de la vía aérea: caso problema
Compresión extrínseca de la traquea distal
[Monografía nº 1: Manejo de la vía
aérea] [Versión para imprimir]
Una paciente de 56 años de edad es referida desde un
hospital comarcal al Departamento de Cirugía/Anestesiología Cardiotorácica
en situación semi-electiva para la extirpación de un neurofibroma, que
parece partir del segundo segmento medular torácico.
Anamnesis y exploración física :
La paciente presenta antecedentes de hipertensión
arterial y estaba siendo tratada con nifedipina y atenolol. En la historia
clínica destaca la presencia de disfagia progresiva durante los
últimos 2 años y la aparición ocasional de disfonía. La naso-endoscopia
mostraba una anatomía normal de la vía aérea, hasta el nivel de las
cuerdas vocales. No había historia de estridor inspiratorio. No presentaba
dificultad respiratoria en decúbito supino, ni
disnea de esfuerzo. La paciente había sido sometida a una intervención
quirúrgica bajo anestesia general hacía 10 años,
sin complicaciones perioperatorias.
En la exploración física nos encontramos con una
paciente obesa, con un índice de masa corporal de 0,33. Normotensa, con
auscultación cardiopulmonar normal y traquea centrada.
Exploraciones complementarias:
- Analítica: hemograma, urea, iones y coagulación normales.
- ECG: ritmo sinusal con hipertrofia ventricular izquierda.
- Radiografía de tórax: normal, a excepción de ligera desviación
traqueal hacia la izquierda y signos de compresión traqueal en el tercio
inferior de la misma.
- RNM: compresión traqueal significativa en su tercio distal.
Interrogantes planteados:
Las preguntas que caben formularse en este escenario son las
siguientes:
- ¿Se debe proceder con la cirugía semi-electiva o posponer el caso?
- ¿Necesitamos más información para el manejo adecuado de esta
paciente?
- ¿Qué otras investigaciones serían oportunas?
- ¿Cuál sería su plan anestésico para esta paciente?
- Manejo postoperatorio.
Actuación inicial:
A continuación les explico nuestro abordaje al manejo de este paciente.
Tras obtener la opinión de los cirujanos
cardiotorácicos y de los radiólogos decidimos posponer el caso. El manejo
multidisciplinario en estos casos es esencial. Las áreas que consideramos requerían una mayor
investigación eran:
-
En primer lugar, cualificar de manera más específica el problema de
vía aérea que obviamente nos íbamos a encontrar. La formulación de un
plan de intervención y otro de contingencia es esencial en estos casos.
-
La neurofibromatosis puede estar ocasionalmente
asociada con la presencia de un feocromocitoma. La paciente era
hipertensa, sin embargo no presentaba otros síntomas de feocromocitoma (hipotensión
postural, hiperglucemia, palpitaciones, episodios de sudoración
excesiva, cefaleas…). Además, nuestra paciente había sido sometida a
cirugía bajo anestesia general sin ninguna complicación.
La presencia de feocromocitoma fue descartada tras
investigación de ácido vanil-mandélico, catecolaminas y metabolitos de
catecolaminas en orina.
Para delimitar la extensión del primer problema optamos
por la tomografia axial computerizada de alta resolución (TAC
espiral), seguida de una representación virtual de la anatomía de la vía aérea
afectada (“visión fibroscópica virtual”).
La resonancia nuclear magnética, en nuestra
experiencia, no permite una calificación tan exacta del problema de la vía
aérea. Otras pruebas como las curvas de flujo/volumen solo habrían
aportado la confirmación de un diagnóstico ya obtenido (restricción del
flujo aéreo de vías altas).
Analizando las imágenes obtenidas, pudimos observar un
estrechamiento traqueal grave (5 mm en el punto de máxima compresión), que
ocupaba el tercio inferior de la traquea y que terminaba 1 cm por encima
de la carina.
Plan anestésico
Se elaboró el siguiente plan anestésico:
-
Premedicación con benzodiazepina y omeprazol orales.
-
Acceso venoso y monitorización inicial de
electrocardiograma (I, II y V5), saturación arterial de oxígeno y
presión arterial invasiva. Canulación de
vena y arteria femorales bajo anestesia local y sedación ligera.
-
Plan A: Intubacion fibroscópica oral bajo anestesia
local.
-
Plan B (de contingencia): inducir anestesia
inhalatoria con sevoflurano e intentar intubacion orotraqueal, que en
caso de necesidad, pudiera realizarse de manera rápida con la ayuda de
un broncoscopio rígido. La utilización del broncoscopio rígido para la
apertura de la vía aérea en situaciones de compresión traqueal con
pérdida de vía aérea, ha demostrado en ocasiones ser de gran utilidad.
-
Plan C (situación catastrófica): Rápido
establecimiento de circulación extracorpórea para asegurar la
oxigenación del paciente, si todo lo anterior fallase. De ahí la
necesidad del acceso, pre-inducción, a la vena y arteria femoral. Esta
maniobra permite la introducción rápida de fiadores a través de los
canales vasculares ya establecidos, con la consecuente inserción de las
cánulas venosa y arterial para el circuito de circulación extracorpórea
(que se encontraba ya dispuesto).
Discusión del caso :
La laringoscopia e intubación endotraqueal no eran en
este caso los problemas que se planteaban. El mayor problema que aquí se
plantea es el mantenimiento de una vía aérea que permita la ventilación,
bien espontánea o asistida.
La utilización de relajantes musculares está, a mi
entender, contraindicada por la posibilidad de cierre completo de la vía
aérea cuando el tono muscular se ha perdido y la complicación añadida de
no ser capaces de sobrepasar la obstrucción a pesar de la intubación
traqueal. Los intentos “a ciegas” (sin control fibroscópico) múltiples o
traumáticos de apertura de la vía aérea por la fuerza, pueden producir
edema y hemorragia de la vía aérea al nivel de la obstrucción, con lo que
el problema se complicaría aún más.
La traqueotomía tampoco solucionaría el problema, ya
que la obstrucción traqueal seguiría estando distal a la misma.
La utilización de una inducción inhalatoria manteniendo
la respiración espontánea del paciente es una segunda opción (“menos mala
que la anterior”). A pesar de ello, y antes de obtener una profundidad
anestésica suficiente para intentar la intubación endotraqueal, con la
colocación del extremo distal del tubo mas allá de la obstrucción
traqueal, podemos encontrarnos con la misma situación arriba descrita
debido a la pérdida de tono muscular de la vía aérea.
Resolución del caso :
En este caso se realizó la intubación endotraqueal fibroscópica,
bajo anestesia local y sedación ligera con infusión automatizada de
propofol para conseguir concentraciones plasmáticas de
1mcgr/ml, que permitió la inspección de la vía aérea y posterior inserción de
un tubo endotraqueal (diámetro interno 6,5 mm) bajo visión directa,
emplazando el extremo del tubo distal a la compresión traqueal pero
por encima de la carina. Afortunadamente, la inserción del tubo traqueal,
cuyo diámetro exterior era significativamente mayor que el de la traquea a
nivel de la obstrucción, solo requirió de fuerza moderada para sobrepasar
la obstrucción.
Tras la confirmación broncoscópica y capnográfica de la
posición endotraqueal satisfactoria, el paciente fue inducido con propofol y remifentanilo, seguido de relajación muscular con rocuronio. Se
inició ventilación asistida en modo PCV (“ventilación controlada por
presión”), y posteriormente se emplazó una vía venosa central en la vena
yugular interna derecha bajo control de ultrasonidos.
Posteriormente, y para la ventilación unipulmonar
requerida para la toracotomía derecha, utilizamos un bloqueador bronquial
que se colocó en el bronquio principal derecho bajo control broncoscópico.
La cirugía concluyó sin contratiempos y la paciente fue
trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos para ventilación mecánica
electiva.
El problema que temíamos en el postoperatorio era la
obstrucción traqueal tras la extubación debido a traqueomalacia (un
problema bastante común en casos de compresión traqueal avanzada y de
larga duración). La paciente fue extubada tras 24 horas de ventilación
asistida. La extubación se realizó bajo control fibroscópico sin ningún
incidente.
Llama la atención la falta de sintomatología florida
que presentaba esta paciente a pesar de existir una obstrucción grave de las vías
aéreas. Teóricamente, el estridor inspiratorio debe aparecer
en cualquier paciente en que el diámetro de la traquea sea inferior al
50% del normal; sin embargo, en este caso no se presentaba. Quizá el
hecho de una obstrucción progresiva y lenta de la traquea permitió la
adaptación del paciente y oscureció la sintomatología esperada.
Dr.Jon Echebarria
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist / Intensive Care
Dr.W.Dimitri
Consultant Cardiothoracic Surgeon
University Hospitals Coventry and Warwickshire
UK
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Julio 2003.
Palabras clave:
Vía aérea, Intubación traqueal, Broncoscopia, Anestesia.
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