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Aceptar o no aceptar los ingresos en UCI de
pacientes trasladados desde otros centros: ¿es esa la cuestión o el
dilema?
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¿O ni siquiera constituye un dilema?
La primera reacción al leer el artículo
firmado por Rosenberg y cols. [1], y publicado en Ann Intern Med, es hacer
un recuento de la propia experiencia y comprobar si los datos de “nuestra
UCI” permiten reafirmar o controvertir los datos del estudio en cuestión.
El comentario aparecido en REMI, y firmado
por Beatriz Sánchez-Artola [2], aunque con comprensible cautela plantea
una posibilidad (“influir negativamente en la disposición a admitir
pacientes trasladados”) que, aunque inicialmente sugerente, acaba por
ponerme la piel de gallina.
No pretendo afirmar que BSA “dice”, porque
sería una falacia. Los que sí “dicen” son los autores del trabajo
referenciado, que afirman (sic) “los centros de referencia pueden ser
incentivados para rechazar pacientes que no se beneficien potencialmente
del traslado a sus unidades” (traduttore traditore).
En el mismo número que nos ocupa de Annals
of Internal Medicine, se publica un comentario resumen, dirigido a los
pacientes (¿?) [3], en el que se explica, con una cierta profundidad, lo
que significa el estudio y las implicaciones teóricas del mismo.
En esa especie de “editorial para legos” ya
se pone al lector en guardia ante el hecho de que los resultados del
estudio, aunque interesantes, son solo la consecuencia de la experiencia
de una unidad, en un solo centro, y de ninguna manera son superponibles a
todas las experiencias que pudieran recogerse.
La segunda advertencia, muy importante, es
que los autores del estudio no tienen en consideración los motivos por los
que se traslada a los pacientes.
Por mi parte, añadiría dos consideraciones
más.
Se desconoce también el patrón funcional de
las UCIS u Hospitales remitentes y las UCIs y centros receptores o “de
referencia”. Después de los trabajos de Pronovost y cols. [4] sobre las
dotaciones profesionales de las UCIs americanas (y de los modelos europeos
comparativos, y, yo añadiría, de los españoles en particular), este factor
es o puede ser de la máxima importancia.
Otra consideración viene dada como
consecuencia, no ya de la organización interna particular de cada centro,
sino del sistema sanitario de los USA en particular, donde no existe una
regionalización estructurada en niveles de la asistencia, que además no
responde a un patrón público de potencialidades crecientes, y de
utilización progresiva de recursos.
No he podido resistir la primera tentación
mencionada. Durante el período de enero de 1999 a julio de 2003, la UCI
que dirijo ha recibido un total de 4.413 ingresos consecutivos, de los que
455 (Tabla I) han sido “referidos” desde otros centros por: a) falta de
camas en sus UCIs (382 pacientes); b) no existir UCI en el centro
remitente (39 casos); y c) limitación asistencial de las UCIs donde
originalmente se ingresó al paciente (31 pacientes). Esta última
limitación puede tener su origen en una limitación estructural (carencia
de posibilidad de hemodiálisis o carencia de posibilidad de atención
neuroquirúrgica, por ejemplo). ¿Cómo podría nuestra UCI y nuestro Hospital
cuestionar la indicación de esos ingresos?.
La diferencia entre los modelos
asistenciales norteamericano y el nuestro podría hacer, por ejemplo, que
nuestro hospital de referencia para Cirugía Cardiaca (única posibilidad
asistencial no ofertada en la cartera de servicios de nuestro Hospital)
cuestionara le indicación de ingreso de los pacientes subsidiarios de esa
indicación asistencial, que les remitimos desde nuestra UCI.
Aún más, en determinados casos, los centros
que se hallan ubicados en zonas de avalancha turística o estacional, como
es el nuestro, se plantea, periódicamente, la derivación de pacientes a
sus lugares habituales de residencia, donde el entorno familiar y social
puede actuar mejor en beneficio del paciente. ¿Y si nos dijeran que no?.
Los peligros de convertir la evaluación de
calidad asistencial y el logro de su máxima comparación efectiva a los
estándares disponibles (a ver quién traduce lo de “benchmarking” con
seriedad, porque a mí sólo se me ocurre lo de copia plagiante de las
formas y modos de trabajo de los demás) en el auténtico leit-motiv de la
asistencia, es peligroso. C. Quigley (un historiador de los fenómenos
sociales llamados civilizaciones) denomina como “institucionalización” al
proceso por el que el mecanismo de conseguir algo se convierte en el
objetivo en sí mismo.
Los análisis de calidad asistencial pueden
hacerse en transversal (comparándose con otros) o en longitudinal
(comparándose con uno mismo a lo largo del tiempo) [5]. Las comparaciones
transversales (parte del “benchmarking”) tienen el riesgo de no tener en
cuenta factores como los que he tratado de esbozar en mi comentario, y que
sin duda tienen una gran importancia.
BSA, y tanto los autores del trabajo como
los del comentario citado, insinúan que los actuales sistemas de
predicción de resultados, como base de estudios de efectividad y análisis
de mortalidades estandarizadas, no incorporan – mayoritariamente – el tipo
de procedencia (y yo añadiría los motivos de la misma). Pero tampoco
incorporan datos sobre el modelo de estructura asistencial interna y
externa.
Proyectos como SAPS III (patrocinado y
llevado a cabo por la ESICM y sus Grupos de Trabajo, desarrollado en 2003
y actualmente en fase de análisis de resultados) tampoco incorpora esta
información, pese a que publicaciones teóricas [6] y estudios previos (EURICUS
I) [7] ya avanzaban la importancia de los mismos.
¿Menosprecio de la importancia del dato, o
reconocimiento de la enorme dificultad de incorporarlos, e incluso de la
conveniencia de hacerlo?. Yo personalmente tengo “mi respuesta” que no
tiene por qué ser la buena, ni siquiera la única.
Como información adicional, la Tabla II
muestra los resultados de las SMR (y sus IC 95 %) de todos nuestros casos
y de los ingresos procedentes de otros centros, en el mismo período.
Pienso que cada uno de los interesados puede hacer su propio análisis.
Felices y agobiantes vacaciones estivales a
todos.
|
Tabla I. Desglose de procedencia de ingreso en UCI
desde otros centros
|
| |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
Global |
| Ingresos totales |
889 |
902 |
955 |
1017 |
650 |
4413 |
| Otras UCIs |
5 |
10 |
3 |
8 |
5 |
31 |
| Otros hospitales |
99 |
74 |
69 |
96 |
44 |
382 |
| Otros hospitales sin UCI |
6 |
15 |
12 |
6 |
3 |
42 |
| Totales |
110 |
99 |
84 |
110 |
52 |
455 |
| |
|
Tabla II. SMR (SAPS II)
|
| |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
Global |
| SMR todos los casos |
1,05 |
1,01 |
0,95 |
0,79 |
0,69 |
0,9 |
| IC 95% |
0,89-1,21 |
0,86-1,17 |
0,8-1,11 |
0,66-0,93 |
0,56-0,86 |
0,83-0,97 |
| SMR ingresos desde otros centros |
0,99 |
1,15 |
0,77 |
0,91 |
0,49 |
0,88 |
| IC 95% |
0,63-1,49 |
0,74-1,72 |
0,38-1,38 |
0,52-1,48 |
0,1-1,08 |
0,7-1,1 |
SMR: Standarized Mortality Ratio, o razón de
mortalidad estandarizada.
SMR = Mortalidad observada / mortalidad esperada según la puntuación de
gravedad SAPS II. |
Referencias:
- Rosemberg AL, Hofer TP, Strachan C, Watts CM,
Hayward RA. Accepting critically ill transfer patients: adverse effect
on a referral center’s outcome and benchmark measures. Ann Intern Med
2003, 138: 882-890. [Resumen
Medline]
- Sánchez Artola B. Comentario al artículo citado. [REMI
2003, 3 (7) 642]
- Summaries for patients. Ann Intern Med 2003; 138:
I-42. [Texto
completo]
- Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young
TL. Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill
patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen
Medline]
- Abizanda R, Marsé P, Valle FX, Jordá R, López J. Consideraciones
sobre la medida del nivel de gravedad en pacientes críticos. Su
aplicación a un programa de calidad. Control de Calidad Asistencial,
1991; 6: 56-60.
- Miranda DR, Williams A, Loirat P. (eds).
Regionalization of Intensive Care, in Management of Intensive Care.
Guidelines for better use of resources. Kluwer Academic Pub., Dordrecht,
1990.
- Miranda DR, Ryan DW, Schaufeli WB, Fidler W.
Organization and Management of Intensive Care. A prospective study in 12
european countries. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 1998.
Ricardo Abizanda i Campos
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Asociado Universitario General de Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto
2003.
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