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[Comentario Eduardo Palencia Herrejón]
[Comentario Ricard Jordà Marcos]
Mujer de 29 años, que consultó,
para realizarse una lipoescultura. Dentro de su
anamnesis relata colelitiasis
de 6 años de evolución, motivo por el que se le realizó una
ecografía hepatobiliar, en la que se encontraron
dilatación de la vía biliar y cálculos. Con este resultado fue
remitida por el Cirujano Plástico al cirujano
general, para valoración. El 2 de enero se realizó
colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP),
con papilotomía y
extracción de cálculos biliares, presentando dolor abdominal en
hipocondrio derecho a las pocas horas del procedimiento. La amilasemia post-ERCP fue de 740 UI/L, descendiendo a los valores normales a las
24 horas. Sin embargo,
la paciente persistió con
evolución tórpida, dolor en hipocondrio derecho,
dolor lumbar derecho, dolor en tórax, disnea, ortopnea y malestar general.
Al cuarto día fue
hospitalizada. El 10 de enero se realizó TAC
abdominal, en el que se informaron
pancreatitis y absceso retroperitoneal, con un
Balthazar D y un porcentaje de necrosis del 50%. Se realizó con
estos hallazgos laparotomía, encontrándose
coledocolitiasis residual y
pancreatitis esteatonecrótica,
con membranas fibrinopurulentas e infiltración
del retroperitoneo derecho, por necrosis. Se le realizó
colecistectomía, exploración de la vía biliar,
extracción de cálculos, drenaje del absceso retroperitoneal, y
colocación de tubo en T en vía biliar,
dejándose el abdomen
en laparostomía, para continuar
lavados a demanda. El 11 de
enero
ingresó en UCI; tenía una puntuación APACHE-II de
15, mal estado general, taquipnea
(32 rpm), taquicardia (110
lpm), fiebre
(38,2°C), con 8%
bandas. Con el diagnóstico de sepsis abdominal, se
le dio soporte
ventilatorio, se adecuó el volumen intravascular
con cristaloides y coloides, se
administraron vasopresores y
tratamiento antibiótico con meropenen,
levofloxacino y fluconazol.
El 12 de enero se realizó revisión quirúrgica,
encontrando absceso perirrenal y del psoas derecho, realizándose drenaje
de los mismos y lavado abdominal. Presentaba un PTT de 39 seg., Hb 7 gr/dL,
e hipotensión, con sistólicas inferiores a 90 mmHg.
Requirió soporte con dopamina a
5 mcgr/kg/min, dobutamina a 3 mcgr/kg/min
y salino hipertónico al 3% a 40 ml/hora.
Por lo que se interpretó
como cuadro de sepsis grave
con disfunción hemodinámica, por lo que se decidió
incluir en el protocolo de proteína C activada:
-
Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS).
-
Infección
documentada en el abdomen. Creció E.
Coli del cultivo abdominal, sensible a amikacina y
resistente a cefalosporinas de tercera
generación.
-
Disfunción
hemodinámica.
-
24 de horas de inicio.
-
Se inició
proteína C
activada a 24 mcgr/kg/hora
durante 96 horas.
-
Se cierra la infusión
2 horas antes del lavado abdominal y se reinicia 12 horas después
si no hay contraindicación.
El 14 de enero se realizó la segunda reexploración,
procediéndose al drenaje de un
hematoma infectado en gotera parietocólica
derecha, que se extendía por
todo el retroperitoneo.
El 15 de enero se realizó la tercera reexploración.
Mientras se realizaba desbridamiento
de la necrosis retroperitoneal se presentó
lesión vascular de la vena renal derecha, con cuadro intraoperatorio de
shock hemorrágico grado IV, con pérdida del 40 %
de la volemia. Se transfundieron 7 U de concentrados de hematíes y
8 U de plasma fresco congelado (PFC).
Su Hb bajó a 5,5 gr/dl,
PTT 46/38 seg., y TP 28/13 seg.,
con INR de 2,92.
El 16 de enero se transfundieron 6
U PFC. PTT 32/31 seg., TP
17/12 seg., INR 1,4.
Teniendo en cuenta su cuadro clínico
y su Balthazar D (que más
aporta a la mortalidad), le dan una mortalidad superior al 90%: usted,
en su unidad de intensivos, ¿le reiniciaría la
infusión de proteina C activada?
Arturo Arias Antún
Anestesiólogo-Intensivista
Cucutá, Colombia
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2003. Envía
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