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Optimización
hemodinámica en enfermos de alto riesgo: la importancia de a quién y
cuándo
Artículo
original: Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic
optimization in high-risk patients. Crit Care Med 2002; 30:
1686-1692.
Introducción: El objetivo de este estudio fue
realizar una revisión de los ensayos clínicos que han estudiado la
relación entre el logro de objetivos hemodinámicos y el pronóstico de
este tipo de resucitación.
Resumen: Se revisaron usando la base MEDLINE
ensayos clínicos escritos en inglés, que incluían enfermos críticos,
quirúrgicos de alto riesgo, sépticos y traumatizados. La metodología
intentaba conseguir, primero con fluidos y luego con inotrópicos, un índice
cardiaco (IC) > 4,5 L/min/m2, PCP < 18 mm de Hg, transporte de oxígeno
(DO2) > 600 ml/min/m2 y consumo de oxígeno (VO2) > 170 ml/min/m2.
Los enfermos fueron clasificados en función de que hubieran alcanzado o
no estos objetivos por randomización o por imposibilidad intrínseca. Se
encontraron 21 ensayos que fueron clasificados según la precocidad de la
resucitación (<12 horas después de la cirugía, <24 horas tras trauma,
o antes del fallo orgánico) y la severidad de los enfermos control
(mortalidad del grupo control >20% o <15%). En los enfermos con
mortalidades control >20% (14 ensayos), seis estudios mostraron una
reducción de la mortalidad del 23% entre grupos, pero siete estudios no
mostraron diferencia si la resucitación fue tardía. El pronóstico no se
mejoró significativamente en el grupo con mortalidad <15%, en enfermos
mayores de 75 años, ni cuando la resucitación no consiguió los
objetivos de DO2.
Comentario: Este metanálisis indica que la
optimización es útil en enfermos con enfermedad crítica de riesgo (con
mortalidad basal apreciable), tratados de manera precoz tras la cirugía o
antes de padecer fallo multiorgánico. Este punto no ha sido considerado
previamente, y es importante teniendo en cuenta que la "deuda de oxígeno"
puede ser irreversible tras un periodo determinado, conduciendo a un
estado de activación inflamatoria mantenida por isquemia endotelial.
Recientes artículos como el de Rivers et al apoyan las conclusiones de
las autores, aunque pueden contener sesgos (ver editorial ACP). El mensaje,
para aquellos que consideramos que el catéter de termodilución sigue
siendo muy útil cuando se maneja a tiempo, es que podemos intentar guiar
mejor el tratamiento hemodinámico de nuestros enfermos. Pero sin dogmas.
Efectivamente esta política tiene críticas razonables, y clásicas. Los
valores elegidos pueden no adecuarse a los requerimientos de cada paciente
individual. También la definición de precoz o tardío es completamente
arbitraria y no está claro si el periodo ventana para que la terapia sea
eficaz es realmente el adecuado. Otro tema importante es la dimensión del
problema ¿cuántos pacientes se beneficiarían anualmente y cual sería
su coste?.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Pacientes
quirúrgicos, Optimización hemodinámica, Tratamiento.
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