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Intensivistas: una existencia
real, eficaz y eficiente
Lea también el artículo acompañante: R. Díaz Alersi: "Influencia de la presencia de
intensivistas en el resultado del tratamiento del paciente crítico". REMI
2002; 2 (11): 492.
El
artículo aparecido en JAMA (2002; 288: 2151-2162) y firmado por Pronovost
et al incide sobre un aspecto muy importante de nuestra actividad como
especialistas en Medicina Intensiva conforme a la situación legal en
nuestro país y encarando algo tan importante como la plena integración
en el marco social y profesional de la Unión Europea, y eso está a la
vuelta de la esquina.
Es
frecuente tener que soportar que se nos acuse de que nuestra existencia,
como intensivistas (permítaseme la palabreja) es una pura ficción. Que
somos consecuencia de una determinada circunstancia política y que no
tenemos parangón en el resto de la comunidad médica.
Quisiera
matizar algunas de estas aseveraciones.
Nuestra
especialidad es reconocida por Ley desde 1978 y se halla en igualdad de
condiciones, reconocimiento y derechos que cualquiera otra de las
especialidades médicas reconocidas en nuestro país. Ni por encima, ni
por debajo de ninguna de ellas.
Nuestra
formación incluye tres años de período rotacional por distintas
especialidades y dos años de dedicación completa a la actividad de
intensivista en una unidad – UCI – con reconocimiento docente. Nuestra
Comisión Nacional de la especialidad, en dependencia de los Ministerios
de Sanidad y de Educación, es la encargada de velar por el cumplimiento
de los programas docentes y de la acreditación de las Unidades
reconocidas. Al final de nuestro programa MIR obtenemos un título de
especialista, con la misma consideración que los Nefrólogos, Digestólogos,
Internistas, Cirujanos, etc.
La
nuestra es una especialidad primaria. Los intensivistas no precisamos de
otra especialidad previa y nuestra titulación obvia las consideraciones
de subespecialistas o superespecialistas. Somos lo que somos y basta.
Con
nuestras peculiaridades, más ligadas a la estructura legal que a nuestra
formación como especialistas, se nos puede homologar perfectamente a los
intensivistas de otros países. ¿Cuál es la gran diferencia?. La
necesidad (no exigida en nuestro país) de disponer de una especialidad
origen a partir de la cual se realiza la formación específica en
Medicina Intensiva.
Decía
Williamson (Ann Intern Med 1979; 91: 774-777) que las razones que permiten
la aparición de una nueva especialidad médica son la existencia de un
cuerpo de doctrina que le sea específico, el desarrollo, adquisición
y dominio de las técnicas y habilidades que permitan la aplicación
de dicho cuerpo de doctrina y una presión social que demande la actividad
considerada.
Desde
esta perspectiva es curioso como nadie discute la necesidad de existencia
de las UCIs pero se desconoce mayoritariamente, y algunos cuestionan, la
existencia de los especialistas en Medicina Intensiva.
Detrás
de esta posición existe una espesa trama de intereses creados, no siempre
inocentes y frecuentemente confusos.
El
reconocimiento de los criterios de Williamson llevó a nuestros colegas de
las antípodas a desarrollar una especialidad en Medicina Crítica
totalmente superponible a la nuestra, provocó la misma reacción en
algunos países latinoamericanos y
en Europa, existe en Francia una especialización en “Soins
Intensifs” que proviene del campo de la Anestesiología y otra que
proviene del campo de la Medicina, Suiza ha reconocido recientemente la
especialización y en Europa, la UEMS (organización consultora de la
Comisión Europea) y la ESICM han creado una Comisión Permanente de
Enlace (1) cuyo objetivo final es crear un marco legal uniforme que pueda
ser recomendado y que recoja las peculiaridades de cada uno de los países
miembros.
Analizado
desde esta perspectiva, tanto el trabajo de Pronovost, que incide sobre un
tema que el mismo autor había tratado anteriormente (JAMA 1999; 281: 1310-1312)
como cualquier otro que demuestre la efectividad y la eficacia de la
actividad de los intensivistas, es de una importancia capital. No hay
mejor argumento en defensa de cualquier postura o actividad que la
demostración de que la actividad puede ser mejor desarrollada por
personas idóneas.
El trabajo publicado en JAMA
es de una corrección metodológica considerable. Se pueden hacer algunas
consideraciones, que no críticas. Los “outcomes” estudiados,
mortalidad y estancia, tanto intra-UCI como en el Hospital, no son sino
indicadores intermedios de proceso, y no auténticos resultados. Sin
embargo no pierde interés el verlo así, ya que el proceso es
evidentemente mejor realizado por “intensivistas” que por aquellos que
no lo son. El metaanálisis no cita qué es lo que consideran los autores
como intensivistas, pero sin duda podríamos aceptar dos factores
fundamentales, la formación específica (según la legislación
norteamericana) y la dedicación en exclusiva (y probablemente a tiempo
completo). Son estas características también propias de los
especialistas españoles, y de la mayoría de los especialistas europeos
(Miranda, Ryan, Schaufeli and Fiedler – eds-, Organisation and
management of Intensive Care, Springer Verlag, Berlin, 1998) y las
recomendadas por la JCHAA que en sus propuestas de acreditación de las
UCIs recomienda la existencia de un “director médico con titulación
especializada y dedicación a tiempo completo”.
Otra
consideración que se podría hacer al trabajo de Pronovost et al es la
existencia de un sesgo de idioma. El proceso de selección de las
publicaciones sometidas a metaanálisis seleccionó únicamente las
publicaciones en inglés que se consideraron cumplían los requisitos
exigidos. ¿Qué habría sucedido si se hubieran incluido publicaciones en
alemán, francés o castellano, por citar idiomas occidentales solamente?
Probablemente se habrían reforzado las tesis de los autores, aunque esta
impresión personal no pueda ser demostrada ahora.
Finalmente,
una consideración sobre la idoneidad del procedimiento de búsqueda. Los
mismos autores reconocen en el texto que las bases bibliográficas
informatizadas consultadas no ofrecieron unas prestaciones suficientemente
correctas. En su conocimiento existían otras publicaciones, que fueron
incluidas en el metaanálisis, que no fueron localizadas a través de la búsqueda
realizada. Esta reflexión debe realizarse más a expensas de los
instrumentos disponibles (adecuación de los motores de búsqueda de las
bases informáticas) que de los resultados obtenidos y de la evidencia
aportada. Esta puede ser considerada como no exhaustiva, pero en ningún
caso inapropiada, ya que no aparecieron tampoco referencias que
contradijeran los hallazgos y su interpretación.
En
conclusión el trabajo de Pronovost es de una importancia capital para
refrendar la importancia del modelo de asistencia al paciente crítico que
defiende nuestro colectivo y de la bondad del hacer de los que, con
independencia de otras cualificaciones y titulaciones, nos preferimos
definir como intensivistas.
Ricard Abizanda i Campos
Servei de Medicina Intensiva
Hospital General de Castelló, 12004, Castelló
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre 2002.
Enlaces:
-
(1) Veáse la pagina web de la ESICM: http://www.esicm.org,
donde se puede encontrar el enlace con la web informativa de dicha
Joint Commission. Existe tambien una referencia bibliográfica al
respecto: DeºLange et al, Intensive Care Med 2002, 28:1505 - 1511.
-
Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA,
Dremsizov TT, Young TL. Physician staffing patterns and clinical
outcomes in critically ill patients: a systematic review. JAMA 2002;
288: 2151-2162. [Resumen
Medline]
-
R. Díaz Alersi. Influencia de la presencia de
intensivistas en el resultado del tratamiento del paciente crítico. REMI
2002; 2 (11): 492.
Palabras clave: Cuidados
Intensivos, Especialistas en Medicina Intensiva, Dotación de personal,
Estancia, Mortalidad, Pronóstico.
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