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Desfibrilación
externa automática (1ª parte): eslabón fundamental en la cadena de la
supervivencia
Muerte súbita (1)
Las enfermedades
cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países
desarrollados, y se estima que, en la mitad de los casos, el fallecimiento
se produce de forma súbita e inesperada, casi siempre en el medio
extrahospitalario y la mayoría de las veces en el propio domicilio del
paciente. Se ha estimado una incidencia anual de muerte súbita del
0,1-0,2% de la población adulta, y habitualmente supone la primera manifestación de enfermedad coronaria. Al menos el 80% de las muertes súbitas en adultos son de
origen cardiaco, y en el 40% de los casos son muertes no presenciadas.
Aunque el riesgo de muerte súbita es mayor en sujetos con cardiopatía
conocida, éstos constituyen solo una pequeña porción de los casos de
muerte súbita que ocurren en la comunidad; la gran mayoría de las muertes súbitas se produce en personas
previamente sanas, si bien con factores de riesgo que configuran un perfil
epidemiológico similar al de la enfermedad coronaria.
Desfibrilación
precoz (2)
Los anteriores datos ponen en
perspectiva las actuales prioridades en resucitación cardiopulmonar: el
lugar donde hay que intervenir para salvar vidas es donde se producen las
muertes súbitas: en la calle, en el domicilio de sujetos aparentemente sanos, con
factores de riesgo de enfermedad coronaria. Las
tasas de supervivencia del paro cardiaco extrahospitalario siguen siendo,
con los medios tradicionales, intolerablemente bajas, del 1 al 5%.
Diversos estudios han demostrado en los últimos 20 años que la mayoría
de las muertes súbitas extrahospitalarias se deben a fibrilación
ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) (3), y que la desfibrilación
precoz es el principal determinante de la supervivencia: cuando
se realiza inmediatamente después de una FV presenciada alcanza el 90%,
pero disminuye en un 10% por cada minuto que transcurre en FV (4). Aunque la
resucitación cardiopulmonar (RCP) practicada previamente a la
desfibrilación en casos de paro cardiaco prolongado (más de 4 minutos)
puede mejorar la supervivencia (5), las probabilidades son mínimas si la
desfibrilación se retrasa más de 10 minutos.
La importancia de la
desfibrilación precoz (en cinco minutos desde la recepción del
aviso) ha sido destacada en los últimos años por el
European Resuscitation Council (ERC), la American Heart Association (AHA)
y el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que la
consideran un objetivo altamente prioritario para mejorar la supervivencia
del paro cardiaco.
Desgraciadamente,
la preparación del personal sanitario y la dotación de los centros
sanitarios de atención al paciente (hospitales, ambulatorios) han sido
hasta ahora escasos, y las prácticas de RCP en el hospital se han
encontrado deficientes, haciendo poco hincapié en la precocidad de la
desfibrilación, por lo que se han adoptado las siguientes
recomendaciones:
-
Todos los
profesionales sanitarios con responsabilidad en la práctica de RCP
deben ser entrenados, equipados y autorizados para la práctica de la
desfibrilación.
-
Todos los
hospitales y ambulatorios deberían disponer de equipamiento y
personal entrenado para llevar a cabo la desfibrilación en tres
minutos desde la llamada.
Acceso
público a la desfibrilación (6)
Con la
epidemiología descrita arriba de la muerte súbita, la desfibrilación
precoz pasa ineludiblemente por asegurar el acceso público a la
desfibrilación (desfibrilación practicada por personal
mínimamente entrenado), lo que implica:
-
La práctica
de la desfibrilación por parte del mayor número de personas, lo que
incluye, pero no se limita, a: todos los profesionales sanitarios (médicos,
enfermería y auxiliares
de ambulatorios, centros de salud, servicios de urgencias y emergencias y hospital), personal que proporciona los primeros auxilios (socorristas, personal de
ambulancias no medicalizadas, miembros de los cuerpos de policía y
bomberos), otros colectivos profesionales que asumen funciones de
socorrismo (guardias de seguridad,
empleados de transporte público y lugares de ocio y recreo), ciudadanos
voluntarios en centros de trabajo, y familiares de personas con riesgo elevado de sufrir muerte
súbita.
-
La
distribución estratégica de desfibriladores en lugares donde es
probable que se produzcan muertes súbitas y exista personal
capacitado para utilizarlos: centros sanitarios (de hospitalización y
ambulatorios), residencias de ancianos, ambulancias, coches de
policía y bomberos, medios de transporte, estaciones y aeropuertos,
centros comerciales, salas de juego, domicilio de pacientes con riesgo
elevado.
Desfibrilador
externo automático (7, 8, 9)
Nada de esto sería posible sin
el desarrollo de los desfibriladores externos automáticos (DEA), que se introdujeron en la clínica a finales de los 70 y han sufrido un
importante desarrollo tecnológico en los últimos años. Los DEA son
aparatos ligeros, portátiles, de uso sencillo, diseñados para analizar
el ritmo cardiaco e informar al operador cuándo está indicada la
desfibrilación, que se produce cuando éste pulsa un botón. La información
se transmite al aparato a través de las palas-electrodos, que sirven a la
vez para monitorizar el ritmo y descargar la energía. La efectividad de
los DEA depende de su facilidad de uso y aprendizaje (10), la fiabilidad de los algoritmos de detección de arritmias, cuya
sensibilidad y especificidad han sido del 100% en diversos estudios, y la
capacidad de almacenamiento de energía en baterías de litio de larga
duración (varios años), con algoritmos de autochequeo frecuente sin
necesidad de un operador para su mantenimiento. La mayoría de los DEA de
uso actual usan ondas bifásicas (dirección de la corriente en ambos
sentidos), y proporcionan un nivel fijo de energía (150 J), que se ajusta
de modo automático en función de la impedancia transtorácica. Dichos
tipos de ondas y niveles de energía han mostrado una mayor eficacia que
los convencionales en conseguir la recuperación de ritmo cardiaco eficaz
con menos daño miocárdico (11, 12). Los DEA modernos
vienen a pesar, medir y costar lo que un ordenador portátil, lo que
garantiza su portabilidad y ubicuidad en lugares públicos y vehículos de
transporte.
Las guías de
actuación clínica publicadas el año 2000 definen dentro del concepto de
acceso público a la desfibrilación tres niveles de resucitadores (aparte
del personal sanitario) con capacidad para administrar DEA: 1)
Profesionales no sanitarios con funciones de socorrismo: policías,
bomberos, guardias de seguridad, personal de vuelo en aviones, etc. 2)
Ciudadanos voluntarios entrenados para ejercer las labores de socorrismo
en su lugar de trabajo. y 3) Individuos próximos a personas con riesgo
elevado de muerte súbita (familiares, amigos o vecinos). En la actualidad
solo se considera de utilidad probada la administración de DEA por
personal del nivel 1. Asimismo,
recomiendan seguir las siguientes consideraciones para la provisión de
programas de DEA: 1) Debería haber una probabilidad razonable de que se
precise su uso (al menos un paro cardiaco por cada mil personas-años o un
uso por cada cinco años), 2) El tiempo de respuesta con los sistemas de
emergencia tradicionales (llamada-desfibrilación) es probable que supere
los cinco minutos, y 3) El programa de DEA puede lograr un tiempo de
respuesta llamada-desfibrilación de menos de 5 minutos más del 90% de
las veces.
La efectividad
de los DEA para mejorar la supervivencia del paro cardiaco está siendo estudiada en la actualidad; de los
distintos trabajos publicados hasta ahora se desprende que los DEA por sí
solos no mejoran la supervivencia, sino en tanto en cuanto posibiliten la desfibrilación
precoz: la supervivencia depende de la
rapidez con que se administra la desfibrilación, más que de quien la
aplique y con qué aparato. Los DEA, por su sencillez de uso y su
disponibilidad posibilitarían ese acortamiento de tiempos. Los estudios preliminares
sugieren asimismo que el uso de DEA puede resultar costo-efectivo
comparado con otras terapias.
Las
recomendaciones más recientes sobre RCP consideran a la desfibrilación
externa automática un eslabón fundamental en la cadena de la
supervivencia (7); la veracidad de tal afirmación
dependerá de lo bien que se engarce con las demás piezas de dicha cadena
en los sistemas de emergencias de cada comunidad.
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital "Gregorio Marañón", Madrid
Nieves de Lucas García
Area de Calidad e Investigación
Sección de Dirección y Coordinación
Samur-Protección Civil, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu . Julio 2001.
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a partir de octubre 2001).
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Palabras
clave: Paro cardiaco, Fibrilación
ventricular, Taquicardia ventricular, Desfibrilación, Desfibrilación
externa automática, Resucitación
cardiopulmonar.
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