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Desfibrilación
externa automática (2ª parte): los planes en marcha
Contribución a la
supervivencia de la DEA
Experiencia prehospitalaria.Varios estudios demuestran la
utilidad de la desfibrilación externa automática (DEA), principalmente entre personal clasificado como primer
respondiente de nivel 1 y cuando no existen fallos en el resto de los
eslabones de la cadena de supervivencia (1-8).
Smith et al realizaron un meta-análisis en el que la disposición de DEA
por parte de los equipos de primeros respondientes aumentó la
probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria (OR 1,74; IC 95%:
1,27-2,38; p<0,001) (9).
La contribución positiva de la DEA a la
supervivencia se ha comprobado también en nuestro país. SAMUR-Protección
Civil de Madrid ofrece respuesta sanitaria según un sistema de doble
escalón con ambulancias de soporte vital básico (SVB) y avanzado (SVA).
Las unidades de SVB (con personal técnico exclusivamente) son activadas
en caso de parada cardiorrespiratoria (PCR) siguiendo criterios de
proximidad (al tiempo que se activa al SVA) y disponibilidad (cuando el
SVB está disponible, se considera fundamental su apoyo a SVB durante la
reanimación cardiopulmonar –RCP-). Los desfibriladores automáticos se
han incorporado a este tipo de unidades progresivamente, en la actualidad
se dispone de 8 desfibriladores automáticos: 4 de onda monofásica y 4 de
onda bifásica. Durante los años 1997 a 1999 el número de admitidos
vivos en el hospital tras haber sufrido una PCR fue de 273 pacientes,
de los que a) el 4,4% fueron atendidos por SVB con DEA y SVA posterior, b)
el 25,6% por SVB sin DEA y SVA posterior y c) el 70% por SVA
exclusivamente. El mayor porcentaje de supervivencia en las PCR fue
del 75% a 6 y 24 horas para las atendidas por el conjunto “SVB con DEA
inicial y SVA posterior”, frente al resto de las PCR. La diferencia
entre la mejor opción y el resto no fue significativa a 6 horas y casi
significativa (p=0,056) a 24 horas.
Experiencia
intrahospitalaria.
Dado el retraso en la desfibrilación que suele ocurrir en las PCR
fuera de las unidades de cuidados intensivos, diversos estudios consideran
que la DEA es segura y eficaz acortando el intervalo PCR-desfibrilación (10,
11).
Experiencia en domicilios.
La utilidad en pacientes supervivientes de fibrilación ventricular se ha
visto limitada principalmente por fallos en el resto de la cadena de
supervivencia (alerta tardía, falta de disponibilidad de DEA en el
momento de la arritmia, retraso en el soporte vital avanzado) (12).
Problemas
para la difusión de la DEA
A.
Integración en una cadena de supervivencia. La
utilidad de la DEA depende de que se incluya en una cadena de
supervivencia con eficacia del resto de los eslabones: alertante, soporte
vital, desfibrilación y SVA, por lo que precisa de un sistema sanitario
con enfoque integral.
B.
Formación mínima de los usuarios. El
objetivo de difusión de la DEA es secuencialmente ambicioso. Se pretende
difundirlo a personal sanitario, primeros respondientes y finalmente
población en general, lo que plantea un serio problema de planificación
y un esfuerzo formativo. Centrándonos en el personal técnico responsable
del SVB, que lógicamente será el principal sujeto al que inicialmente
debería garantizársele una formación suficiente, nos encontramos con la
falta de respaldo curricular. En el momento actual el origen de este
personal es heterogéneo y su formación es asumida en mayor o menor
medida por sus centros de trabajo.
En estas circunstancias deben tomar la iniciativa las sociedades
científicas que contemplan la RCP como una prioridad entre sus planes de
formación. Hasta la fecha los esfuerzos realizados en este sentido han
resultado poco coordinados y aun con escasos resultados.
Plan
de formación de SEMES (Sociedad Española de Medicina de Urgencias
y Emergencias)
-
SEMES
Nacional. Dispone de un plan de formación en DEA que tiene como
objetivo dar a conocer e implantar en nuestro país la
DEA, tanto entre el personal sanitario como no sanitario. Los alumnos
de los cursos no deben cumplir ningún requisito previo, aunque se
dirigen inicialmente a sanitarios
y primeros intervinientes no sanitarios, incluyendo a familiares de
personas de riesgo. Se contemplan cursos de refresco, así como cursos
de instructores que deben haber superado previamente un curso de DEA
reconocido por SEMES Nacional, debiendo demostrar capacidad para
manejar 8 casos prácticos, habilidades docentes y de organización.
Aunque diversas sociedades autonómicas han realizado cursos de
formación en DEA, ninguno se ha integrado o ha partido aún del Plan
Nacional de SEMES.
-
SEMES
Madrid. Ha programado y publicitado un curso de formación
de monitores e instructores en DEA en el ámbito de su próximo
congreso autonómico, con docentes instructores en RCP Avanzada. Se
plantea como objetivo para los futuros instructores capacitarles en la
organización de cursos de DEA, y para los futuros monitores,
capacitarles en la docencia. Los alumnos de este tipo de cursos deben
disponer de conocimientos sólidos en DEA, amplia experiencia en la
atención sanitaria de urgencias, así como de experiencia docente.
C.
Control de calidad.
La calidad en la desfibrilación externa automática debe asegurarse, además
de por los dos puntos anteriores, por un control de calidad que asegure la
supervisión médica y la creación de una base de datos. Los
desfibriladores automáticos disponen de un sistema que permite el
registro electrocardiográfico y de las descargas de energía y, con
frecuencia, la grabación del sonido ambiente. El análisis médico y el
archivo de dicha información ligada a la del resto de la reanimación y,
cuando sea posible, el seguimiento del paciente, establece las condiciones
para que la DEA sea un auténtico beneficio para el paciente.
D.
Legislación.
Galicia es la única autonomía que
en nuestro país ha legislado el uso de DEA en ambulancias con el decreto
251/2000, de 5 de octubre, por el que
se regula la formación inicial y continuada del personal no médico que
lo capacite para el uso de la DEA. Este decreto, sin embargo, no hace
referencia a primeros respondientes ni
a población general. Andalucía
tiene en marcha un decreto que regulará el uso de DEA, y que se espera
que entre en vigor próximamente. Fuera de España encontramos legislación
que restringe el uso de la DEA a personal médico o personal sanitario con
formación reglada, de forma que quedan excluidos la mayoría de los
primeros intervinientes (Real decreto francés 98-239
del 27 de marzo de 1998).
La desfibrilación externa automática es en
la actualidad un eslabón fundamental en la cadena de supervivencia,
habiendo sido demostrada su repercusión en el aumento de supervivencia de
la parada cardiorrespiratoria. La difusión de su uso está cada vez menos
limitada por el coste, la sencillez de uso y la eficacia de los
desfibriladores. Quedan sin embargo dos asignaturas pendientes: el
establecimiento de un marco legislativo que regule su uso, y el
establecimiento de un plan de formación coordinado por parte de las
sociedades científicas con especial relevancia en la formación en
reanimación cardiopulmonar.
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Nieves de Lucas García
Area de Calidad e Investigación
Sección de Dirección y Coordinación
Samur-Protección Civil, Madrid
Francisco Javier Acebedo Esteban
DUE Samur-Protección Civil, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu . Julio 2001.
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Palabras
clave: Paro cardiaco, Fibrilación
ventricular, Taquicardia ventricular, Desfibrilación, Desfibrilación
externa automática, Resucitación
cardiopulmonar.
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