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La
elevación de las troponinas I y T apoya el uso de una estrategia invasiva
en el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST
Artículo original: Morrow
DA, Cannon CP, Rifai N, et al. Ability
of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early
invasive strategy in patients with unstable angina and non-ST elevation
myocardial infarction. JAMA 2001; 286:
2405-2412.
Introducción:
Las elevación de troponinas cardiacas es un factor predictivo en la
evolución del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
(SCANST). El objetivo de este trabajo fue comprobar esta capacidad en
prever un beneficio del uso de angiografía precoz y/o revascularización.
Resumen:
Se trata de un estudio dentro del ensayo TACTICS-TIMI 18 (ver REMI
2001; 1(7): 153). De
un total de 2.200 pacientes con
criterios de angina de alto riesgo, 1.780 tuvieron elevación de
troponinas I y T y completaron seguimiento.
A los pacientes se les aleatorizaba a recibir angiografía y/o
revascularización en las primeras 4-48 horas o tratamiento médico
seguido de ergometría siempre y cuando no hubiese evidencia de isquemia.
Todos los enfermos recibieron tirofiban, heparina no fraccionada y AAS.
Se midieron niveles de troponinas I y T al ingreso, considerándose
por estudios previos que el nivel de 0,1 ng/ml era el punto de corte
adecuado, aunque se evaluaron varios
grupos de elevación enzimática. Se midió como variable primaria el
evento combinado muerte-infarto-hospitalización por causa isquémica a
los seis meses dentro de cada estrategia; el riesgo en
cada grupo enzimático se midió por regresión logística.
Los pacientes con un nivel
de Troponina T o I ³
0,1 ng/ml se beneficiaron de estrategia invasiva (15,3% vs 25% de evento
combinado; OR 1,94, IC 95% 0,4 – 0,73). Esto significa una reducción
del riesgo relativo del 39%. Los que no presentaban elevación no
mostraron beneficio. Incluso pacientes con elevaciones discretas (0,1-0,4
ng/ml) mostraron a los 30 días una disminución del evento combinado
(4,4% vs 16,5%; OR 0,24, IC 95% 0,08-0,69). La capacidad predictiva se
mostró superior a la alteración del segmento ST o al nivel de CPK.
Comentario:
El papel marcador
que en el SCANST tienen las troponinas Tó I había sido investigado
previamente en los estudios GUSTO-IIa y GUSTO-III. En estos y otros
ensayos, como el PRISM-PLUS, la mortalidad y las complicaciones de los
pacientes con troponina elevada fue sensiblemente superior. La elevación
enzimática se asocia a la existencia de una placa inestable asociada a
embolismo distal, alteración de la
microcirculación coronaria y daño miocárdico. Este artículo demuestra,
congruente con esta línea de razonamiento, que en pacientes con SCANST
tratados con inhibidores IIb-IIIa, la elevación enzimática constituye un
elemento predictivo de primer orden para el uso de coronariografía
precoz. Sin
embargo, extrapolar estos resultados a pacientes con baja probabilidad de
angina de alto riesgo, o testados con métodos
de medida no estandarizados, puede ser aventurado y económicamente
ruinoso.
Vicente
Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Noviembre
2001.
Enlaces:
Palabras clave:
Troponina I, Troponina T, Síndrome coronario agudo, coronariografía,
revascularización percutánea.
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